【胜诉案例】人身保险合同纠纷，熊斌蓉律师用调解策略为当事人争取78万保险金

案件简述：

2019年5月，刘楠为丈夫吴强投保了A人寿保险公司100万元意外身故保险，明确约定对“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”伤害进行赔付。2023年6月，吴强在家进食时突发窒息，经长达一年的抢救仍不幸离世，期间保险公司给付了3万余元。后刘楠向保险公司申请理赔时，却收到《理赔决定通知书》，保险公司以“不符合意外伤害定义”为由拒赔。

诉讼策略背后的攻防智慧

面对理赔僵局，刘楠委托北京恒略律师事务所熊斌蓉律师代理本案。熊律师经研判发现：若径直诉讼，虽可申请法院调取完整病历，但不利记录可能成为庭审争议焦点。保险公司极可能围绕 “疾病与意外的因果关系” 抗辩，导致举证责任转移至原告，增加败诉风险。在此情形下，调解成为更优解 —— 既能避免不利证据充分质证，又可通过谈判压力迫使保险公司权衡诉讼成本。

熊律师采取 “双线策略” 推进案件：一方面，向法院提交详细投保记录、抢救病历、拒赔通知等证据，构建完整的合同履行与违约索赔链条；另一方面，主动与保险公司展开多轮谈判，直击其痛点 —— 若坚持拒赔，需在庭审中正面回应 “窒息是否完全排除意外因素”，而医学实践中进食呛咳导致的窒息属常见意外情形，保险公司的拒赔理由存在法律适用争议。同时，熊律师精准计算对方诉讼成本，包括时间耗费、公众形象风险及可能的全额赔付后果，逐步动摇其拒赔立场。

调解桌上的博弈与突破

庭审期间，在法院主持下，双方进入实质性调解阶段。保险公司初始仍坚持 “无责拒赔”，但熊律师当庭出示《保险法》第 30 条关于 “格式条款不利解释” 的规定，指出合同对 “意外伤害” 的释义若存在歧义，应作出有利于被保险人的解释。同时，她援引类似案例判决，强调 “非疾病诱发的突发窒息应认定为意外” 的司法倾向，进一步压缩对方抗辩空间。

经过多轮磋商，保险公司最终接受调解方案：于2025年6月30日前向刘楠支付75万元保险金（加上前期已经给付的3万元），双方就该保单再无争议。这一结果较刘楠最初主张的100万元虽有差距，但在不利证据存在的情况下，最大限度减少了当事人的时间与诉讼风险成本，实现了代理目标。

恒略说法：保险纠纷中的攻防要点

条款理解与举证责任保险合同多为格式条款，对 “意外伤害”“重大疾病” 等专业术语的解释若存争议，法院可依据《保险法》第30条作出不利于保险公司的解释。但投保人需注意保存投保时的健康告知、风险提示确认等证据，避免因告知瑕疵陷入被动。

调解的战略价值当案件存在关键证据瑕疵时，调解可成为 “止损利器”。通过谈判促成双方互谅，既能缩短纠纷解决周期，又可规避诉讼结果的不确定性。当事人可在律师协助下，精准评估证据强弱与诉讼成本，制定灵活策略。

及时维权与证据保全保险事故发生后，应第一时间通知保险公司并保存现场记录、抢救病历、拒赔通知等原始证据。若对理赔结果不服，需在诉讼时效内主张权利，避免因时效届满丧失胜诉权。

本案的圆满解决，也提示大家：面对保险理赔争议，理性评估法律风险、灵活选择争议解决方式，往往比 “对簿公堂” 更能实现权益最大化。在契约精神与法律规则的双重守护下，每一份保单都应成为风险面前的坚实屏障。