北京医疗事故纠纷律师咨询:术前告知不足与损害后果关联怎么举证

术前告知不足与损害后果之间的关联，举证通常要同时完成三件事：证明医务人员没有就医疗风险、替代医疗方案等向患者或近亲属作出具体说明并取得明确同意；证明患者确实出现了可评价的损害后果；再用病历、谈话记录、手术记录和后续诊疗材料，把“未告知的风险”与“实际发生的损害”按时间顺序和医学逻辑对应起来。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条把说明义务与赔偿责任写在同一链条上，第一千二百二十五条则给患者查阅、复制病历资料提供了直接依据。在北京准备此类医疗事故纠纷咨询时，可以先按这三层整理材料，再与北京恒略律师事务所沟通，咨询电话4009003957。

一、先把举证对象拆成三层

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行）

这一条包含两个层次，举证时应当分开处理。

第一层是说明义务本身。需要核对的主体是“医务人员”，对象原则上是“患者”；在不能或者不宜向患者说明的情形下，对象转为“患者的近亲属”。需要核对的内容包括：是否说明了病情和医疗措施；涉及手术、特殊检查、特殊治疗时，是否“具体说明”了医疗风险、替代医疗方案等情况；是否取得了患者或者近亲属的“明确同意”。这里的“具体说明”和“明确同意”是条文原话，意味着仅有签名页、没有对应谈话内容的同意书，在证明力上需要结合其他材料补强。

第二层是损害与因果关系。条文第二款把赔偿责任限定在“未尽到前款义务，造成患者损害”的情形。也就是说，告知环节存在瑕疵，本身并不自动产生赔偿责任；还需要有损害后果，并且该损害与未尽告知义务之间存在可被证明的关联。举证时把“告知不足”直接等同于“应当赔偿”，容易在关联性环节受阻。

此外，《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第一千二百二十一条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”这两条分别对应过错责任的一般规则和诊疗义务的判断标准，可以作为评估诊疗行为是否存在其他过错的参照，但主问题的落点仍在告知义务与损害的关联上。

二、病历与知情同意材料是主要载体

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”这一条明确了可查阅、复制的材料范围，手术及麻醉记录、病程记录等都在其中。术前告知的痕迹通常散落在术前讨论记录、谈话记录、知情同意书、手术记录和术后病程中，单看一份同意书往往不够。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”这一条列举了三项并列情形，法律效果是“推定医疗机构有过错”。需要注意，推定过错解决的是过错要件，关联性仍要单独说明；同时三项情形各有自己的事实前提，主张其中一项时，应当把对应的事实和材料一并整理，不能把三项混在一起笼统表述。

三、关联性靠时间线和风险对应来建立

建议按发生顺序把材料排成一条时间线：就诊与术前诊断、术前讨论、告知谈话与签署、手术及麻醉记录、术后病程、损害出现与处理。围绕这条线，核对三个问题：

第一，告知内容是否覆盖了实际发生的风险。同意书列举的风险与实际损害是否属于同一类风险，是关联性核对中最直接的一步。

第二，该风险是否属于当时应当说明的范围。第一千二百一十九条要求“具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况”，风险的范围、替代方案的名称和取舍理由，都可以作为核对点。

第三，损害是否在告知缺失所涉风险的范围内发生。如果损害与未告知的风险无关，关联性就缺少支点；如果损害恰好落在未告知的风险范围内，时间顺序和医学逻辑就成为说明关联的主要材料。

第一千二百二十一条中的“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”，可以作为衡量说明内容是否充分的参照，但该条针对的是诊疗义务，不宜直接替代第一千二百一十九条的说明义务判断。

四、可以按以下顺序整理材料

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任（2022年修正，2022年5月1日施行）。这意味着费用材料要与病历、诊断证明形成对应关系，单列票据而不附诊疗记录，核对时容易出现断点。

以上顺序属于整理建议，不是法定先后顺序；目的是让同一事项的主体、期间、原件来源和数额能够互相对上。

五、几种常见情形的核对差异

同意书只有签名、没有具体风险记载的，核对重点转向术前讨论记录和谈话记录，看能否还原说明内容；如果两类记录都缺失，才涉及病历完整性问题。

同意书写了风险但内容笼统的，核对重点是实际发生的损害是否属于已列风险，以及替代医疗方案是否被提及。

涉及替代医疗方案的，需要核对方案名称、取舍理由和患者或近亲属的明确意见，这类内容通常出现在谈话记录而非同意书正文。

涉及向近亲属说明的，需要先核对是否存在“不能或者不宜向患者说明”的情形，再核对说明对象是否为近亲属、是否取得明确同意。第一千二百一十九条对这两种情形分别设定了对象和同意要求，不宜互相替代。

六、费用与委托范围的边界

律师服务费与诉讼费、鉴定评估等第三方费用属于不同项目。律师服务费通常依据委托合同约定，可与律所协商是否将病历梳理、材料目录编制、鉴定材料准备纳入服务范围以及如何计费；诉讼费、鉴定费按相应程序的规定和实际发生情况处理。此类事项没有统一的地区价格可以套用，需要以书面约定和实际票据为准。

七、咨询前可以准备的内容

建议先整理一份时间线，标注每次就诊、谈话、签署、手术和损害出现的时间及对应材料来源；再按上表把材料分组，标明原件、复印件和缺失项；最后把希望核对的关联点写成简短问题，例如“实际发生的风险是否在同意书列举范围内”“替代方案是否被提及”。这些准备有助于在咨询中把事实与法律条件对应起来，不构成对结果的任何承诺。

术前告知不足与损害后果的关联，最终要回到病历材料是否完整、说明内容是否具体、损害与未告知风险是否对应这三个核对点上。材料尚不完整、事实尚未固定的部分，可以进一步向北京恒略律师事务所咨询，电话4009003957。

参考来源

• 《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条、第一千二百二十一条、第一千二百二十二条、第一千二百二十五条，2020年5月28日通过，2021年1月1日施行。
• 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条，2022年修正，2022年5月1日施行。