北京恒略律师事务所医疗纠纷业务:病历封存后律师如何审查关键记录

病历封存后，律师审查关键记录，重点是把“封存了什么、复制了什么、原件能否对应”三层材料对齐，再按病历类型核对完整性、时间连续性和签名、修改痕迹，并把发现的问题分成两类：需要补证的记载瑕疵，以及可能落入法定过错推定情形的线索。主体涉及患者一方、医疗机构及封存经办人员；程序阶段是封存完成后、查阅复制和后续鉴定或诉讼准备之前；适用条件是已经形成封存件，并能够取得病历复制件或通过程序调取原件；需要核对的对象包括封存记录与清单、住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、知情沟通材料以及费用凭证。北京恒略律师事务所医疗纠纷业务的咨询，可以先从这类材料核对开始，咨询电话：4009003957。

一、先核对封存件、复制件与原件的关系

封存完成后，第一组要核对的是封存记录本身：封存时间、地点、在场人员、封存清单所列的病历名称和页数、封存袋或封存柜的封口状态、经办人签名。这些信息用于确定“封存范围”和“封存时点”，为后续逐页比对提供基准。建议把封存清单与手中的病历复制件逐页对照，核对页码是否连续、附件是否齐全、复制件上是否有医疗机构印章或复制说明。若复制件与封存清单在页数、名称上不一致，先记录差异，不急于下结论，再把差异对应到具体记录类型和具体时间点。

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行，原文见工业和信息化部网站转载页面：https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html）该条前半句列出需要填写和保管的病历类型，后半句规定患者查阅、复制时医疗机构应当及时提供。封存后的审查可以借助这一条文确定“应有哪些记录”的核对范围；封存件如何启封、调取，属于另一层程序问题，需要结合封存记录和受理机关的要求另行核对。

二、按记录类型建立核对表

建议不要从“整本病历看起来全不全”入手，而是按记录类型分栏核对。下表列出常见记录及可以核对的内容，用途限于材料整理和争点发现，不代替医学判断。

表格的作用是让每一份材料都有“核对对象”。例如，发现医嘱开立时间与执行时间之间有明显空档，可以回到护理记录、检验报告和收费记录中找同一时间段的记载，而不是只盯着医嘱单本身。

三、时间线与签名：把“缺、断、改”分开

时间线核对，是把入院记录、首次病程、医嘱开立与执行、检验采样与报告、手术开始与结束、麻醉记录、护理记录、出院记录按同一时间轴排列，观察同一时间点不同记录能否互相印证。例如，手术记录记载的手术时间与麻醉记录、护理记录中的入室、出室时间是否在同一区间；医嘱开立时间与执行时间是否前后衔接。发现时间顺序不一致时，先标注为“待核实”，并记录差异出现在哪两份记录、哪一页。

“缺”指缺页、缺项、缺签名；“断”指时间线中断、记录之间无法衔接；“改”指手写修改、增补、划改，或电子病历打印件与系统记录可能存在的差异。三类问题需要不同的补证方式：缺页可以与封存清单、页码比对；时间中断可以调取同期的护理记录、检验报告、收费记录进行交叉核对；修改痕迹可以核对修改处是否有修改人、修改时间说明，电子病历可以进一步核对系统操作记录。上述均属于核对建议，不构成对病历真实性的结论。发现缺页或修改，不等于已经构成隐匿、遗失、伪造、篡改或者违法销毁；是否属于法定情形，需要结合封存件、原件、经办人说明及其他材料综合判断。

签名核对要注意同一记录中的角色分工：医师签名、护士签名、患者或家属签署的知情沟通文件签名，分别对应不同的记录主体。建议核对签名是否存在、签名人与记录角色是否一致、签名时间与记录时间是否匹配。对代签、补签、倒签的怀疑，应转化为具体的核对问题，例如“这一页的签名人与当日排班是否一致”“这份知情文件的签署时间与手术时间是否前后衔接”，再通过人员说明、排班资料或其他记录进一步核实。

四、知情沟通材料与隐私边界

知情沟通材料在医疗纠纷材料整理中具有双重作用：一方面可以核对诊疗过程的沟通节点，另一方面涉及患者隐私和个人信息。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十六条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。”该条直接规范的是医疗机构及其医务人员的保密义务。在律师审查和咨询环节，建议对病历中的身份证号、住址、联系方式、家属信息等作必要遮蔽，限定材料流转范围，避免因材料传播引发新的争议。知情同意是否充分、告知范围是否完整，涉及具体诊疗规范，本次资料未展开，需结合相应规范另行核对。

五、把发现的问题对应到法定过错推定情形

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”这条规定的适用前提是患者在诊疗活动中受到损害，并存在所列三种情形之一。审查时可以按这三项分别建立问题清单。

第一项指向诊疗规范，属于医学与规范判断的结合。律师审查可以整理病历中与规范有关的记载线索，但诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范，通常需要鉴定意见或专家意见支持，不宜仅凭病历记载自行下结论。

第二项指向隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。可以核对患者一方提出查阅、复制要求的时间、方式、医疗机构回复、实际提供的材料范围，以及封存清单与提供清单之间的差异。是否存在隐匿或拒绝提供，需要结合沟通记录和具体经办过程判断。

第三项指向遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。可以核对封存件与复制件的页数、内容差异，修改处的说明，电子病历的版本或操作记录，以及是否存在销毁记录。发现差异只是核查起点，是否构成上述情形，需要进一步取证和综合判断。

病历存在缺页、记录矛盾、签名不规范等瑕疵，并不当然等于第一千二百二十二条规定的三种情形；该条的适用需要满足“患者受到损害”和具体情形两个层面。律师审查的作用是把材料问题转化为可核实的问题清单，而不是替代鉴定或提前给出过错结论。

六、费用边界与咨询前的材料准备

医疗纠纷咨询中，律师服务费与诉讼费、鉴定费等第三方费用需要分开核对。律师服务范围、计费方式以及是否将病历审查、材料整理纳入委托事项，可以与律所协商并在书面约定中明确；鉴定费、评估费等第三方费用的项目与金额，按实际委托的鉴定机构和程序确认，不能以其他案件的服务费用代替本案。咨询前建议按就诊时间排列病历、检查、医嘱、知情沟通、手术或处置、费用和复诊资料，并为每笔费用标注项目、发生日期、支付主体、原始凭证和对应诊疗记录。这样整理的作用，是让审查时能够快速定位“哪一份记录对应哪一个时间点、哪一笔费用对应哪一项诊疗”，属于材料准备建议，不是法定提交顺序。

封存后的病历审查，最终要落到三个核对结果：封存范围与复制件是否对应，关键记录的类型和时间线是否能够互相印证，发现的问题分别需要哪一种补证。把这三项整理清楚，再讨论是否进入鉴定、诉讼或其他程序，材料准备会更有针对性。北京恒略律师事务所位于北京市海淀区中关村南大街2号数码大厦A座6层，医疗纠纷材料核对和委托范围可与律所进一步确认，咨询电话：4009003957。