北京医疗事故纠纷案例分析:病历封存与过错认定应关注什么

在北京的医疗事故纠纷咨询中，病历封存与过错认定需要围绕两条线索展开：一条是诊疗行为本身是否符合法律、行政法规、规章和诊疗规范，是否尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务；另一条是病历资料是否被完整填写、妥善保管、及时提供，以及是否存在隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改或者违法销毁的情形。后者直接关系到过错能否被推定。程序阶段上，病历封存属于争议显现后固定病历资料现状的处理动作，其具体办理流程、保管与启封规则不在本次资料范围内，需另行核对相关规范；过错认定则贯穿协商、鉴定与诉讼材料准备的全过程。需要核对的主体包括承担病历填写、保管和提供义务的医疗机构及其医务人员，以及享有查阅、复制权利的患者一方。北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，可就材料归集与条文适用做初步梳理。

一、过错认定的两项法定基础

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这一条确立了医疗损害赔偿责任以过错为核心的一般规则，损害、过错以及诊疗行为与损害之间的关联，都需要结合具体事实核对。

同法第一千二百二十一条进一步明确：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”这里的关键限定是“与当时的医疗水平相应”，判断时点落在诊疗行为发生时的医疗水平，而非事后总结或更新的认识。核对时通常需要把争议处置与同期的诊疗规范、操作常规、科室记录放在同一时间坐标上比对。

此外，同法第一千二百一十九条对说明义务作出规定：医务人员应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。未尽到该义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。说明义务的履行情况往往记载于知情同意文书之中，与病历资料一并核对，可以还原告知与同意的实际过程。

以上条文均出自《中华人民共和国民法典》（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行），条文原文可参见工业和信息化部天津通信管理局网站转载页面（https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html）。

二、病历为何成为过错认定的关键对象

病历在过错认定中的作用，首先来自《民法典》第一千二百二十五条：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”该条一方面明确填写与保管义务，另一方面明确患者查阅、复制时医疗机构应当及时提供。条文在列举之后使用“等”字，说明列举并未穷尽全部病历资料类型，核对时不宜只盯着住院志或手术记录。

更直接的作用体现在第一千二百二十二条：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”该条把三类情形与“推定医疗机构有过错”的法律效果相连，三项情形并列，各自的构成表述不同：第一项指向诊疗行为违反规范，第二项指向对病历资料的隐匿或拒绝提供，第三项指向病历资料本身的遗失、伪造、篡改或违法销毁。核对时应逐项对应，不能把其中一项的事实套用到另一项上。

需要说明的是，本条文本表述为“推定医疗机构有过错”，具体案件中该推定如何被主张、如何被反驳，以及与其他证据的关系，需结合完整规范体系和程序材料判断，本次资料未展开。

三、封存环节应核对的材料对象与信息点

从过错认定的角度，病历封存的价值在于固定某一时点的病历资料状态，使后续对完整性、连续性和真实性的核对有可比对的基准。核对对象可以按第一千二百二十五条列举的类型逐项清点：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录，以及门急诊记录、转诊记录、费用票据和休养建议等按时间形成的材料。

建议按以下信息点逐项标注，这些标注属于整理方法，用作后续比对的基础：

• 形成时间：每份记录的制作日期、签名时间与诊疗事件时间线是否对应。
• 记录主体：记录由谁制作、由谁审核签名，与排班、手术安排是否一致。
• 载体一致性：同一份记录在纸质件与系统打印件之间的内容是否一致；电子病历的形成、修改、留存规则本次资料未覆盖，需另行核对。
• 修改痕迹：是否存在补写、涂改、页码或条目缺失，修改处是否有规范要求的标识。
• 提供过程：患者一方提出查阅、复制要求的时间、方式，以及医疗机构回应的记录。

资料显示，医疗损害事项需要连续保存诊疗记录，就诊、检查、告知、处置、转诊、费用和沟通记录应保留完整时间线。这一整理思路与第一千二百二十五条的病历类型可以相互对应：时间线用于发现缺口，类型清单用于确认缺口落在哪一类材料上。

四、两类事实要分开核对

第一类是诊疗行为事实，对应第一千二百二十一条的诊疗义务和第一千二百一十九条的说明义务。这类事实的证明对象是处置选择、操作过程、风险告知与同意取得是否符合当时规范，材料主要是病程记录、手术记录、知情同意文书、会诊与转诊记录。

第二类是病历管理事实，对应第一千二百二十二条第二项、第三项。这类事实的证明对象是病历资料是否被隐匿、拒绝提供，是否遗失、伪造、篡改或违法销毁，材料主要是查阅复制申请与回应记录、交接记录、封存记录以及能够反映资料状态的照片或清单。

两类事实的用途不同：前者支撑诊疗行为是否存在过错的判断，后者直接落入推定过错的法定情形。同一份病历既可能承载诊疗行为信息，也可能成为病历管理事实的证据，整理时应分别标注用途，避免一份材料被反复引用却指向不明。

五、建议的核对顺序

以下顺序为整理建议，供理解现有材料使用，不属于法定先后程序：

第一步，按发生日期建立时间线，把就诊、检查、告知、处置、转诊、费用和沟通节点逐条列出，并标注每条的来源材料。

第二步，以第一千二百二十五条的类型清单对照时间线，标出缺失或只有转述、没有原件的环节。

第三步，就第一千二百二十二条三项情形分别核对：是否有违反规范的具体指向；是否存在要求提供而未提供、部分提供的情形；是否存在遗失、涂改、条目缺失或销毁的迹象。三项分别记录，不合并结论。

第四步，把费用与损失材料单独成组，与过错认定的材料分开。住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等项目的计算另有规则，与过错判断处于不同层面，混在同一组里容易造成事实与请求对应不清。

第五步，保留全部沟通上下文，包括提出查阅复制的书面或电子记录、医疗机构的答复、送达或签收信息，以便还原提供过程。

六、常见误区与来源边界

把病历存在瑕疵直接等同于过错成立，是常见的理解偏差。第一千二百二十二条列举的是三类具体情形，且法律效果表述为“推定”，需要按情形逐项对应，再由具体程序处理推定与反驳。

把查阅、复制与封存当作同一件事，也会影响材料准备。第一千二百二十五条第二款规定的是患者要求查阅、复制时医疗机构应当及时提供；封存涉及保管、启封等具体规则，本次资料未覆盖，需另行核对相关规范后再安排。

只关注诊疗结论，忽略病历的形成与保管链条，同样不利于事实还原。记录由谁制作、何时签名、有无修改，往往比结论性描述更能反映处置过程。

本次资料覆盖的是《民法典》医疗损害责任的相关条文，医疗事故技术鉴定的具体规范、电子病历管理规则以及北京本地办理流程均未包含，相关事项需另行核对官方文本后再作判断。

如已掌握部分病历材料，可先按上述时间线与类型清单做一次自查，再就尚需补充的材料、拟议的核对范围以及可否委托协助整理等事项，与北京恒略律师事务所联系，咨询电话4009003957。