天津医疗事故纠纷证据清单:病程记录和护理记录怎么对照?

在天津处理医疗事故纠纷，病程记录与护理记录的对照，建议按“同一患者、同一住院期间、同一时间点”逐日进行：先核对病历是否完整、来源是否可追溯，再以医嘱单和护理执行时间为轴，把医生书写的病程记录与护士书写的护理记录放在同一时间线上比对，重点看生命体征、病情变化、用药与护理措施、出入量、签名和修改痕迹能否相互印证。对照的作用是把需要进一步核实的事实差异找出来，不是由当事人自行认定医疗机构是否存在过错。准备材料或需要讨论对照方法时，可以先拨打北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，说明就诊时间、科室和现有病历范围，再确定下一步核对重点。

一、两份记录各记什么，对照能核对什么

病程记录主要由医师书写，记载查房情况、病情变化、诊断调整、会诊意见、抢救经过、告知内容等。护理记录主要由护理人员书写，记载生命体征、出入量、给药、护理措施、病情观察、交接班等。两份记录反映同一诊疗过程的不同侧面：病程记录侧重医疗判断和方案调整，护理记录侧重执行和观察。

对照可以核对几类事实：同一时间点的病情描述是否一致；医嘱下达后是否有对应的执行记录；护理措施与病情、医嘱是否匹配；危重变化是否被及时发现并记录；记录是否连续，是否存在缺页、断档。需要说明的是，发现一处不一致，并不当然说明记录被伪造或篡改。记录习惯、班次交接、补记时间、不同人员表述差异都可能形成不一致，需要结合医嘱单、检验报告、体温单、交接班记录等材料一并核实。

二、对照前先固定病历来源和完整性

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”护理记录明确列在病历资料范围内，患者依法可以要求查阅、复制。

同法第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”这一条列明的是“推定有过错”的法定情形，并不等于直接认定赔偿责任，也不免除患者对损害与诊疗活动关联的说明和举证。对照记录时，可以把病历是否完整、能否及时提供，作为需要核实的事实之一。

建议先向就诊医院申请查阅、复制病历，核对页码是否连续、入院记录、病程记录、护理记录、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、体温单、出院记录等是否齐全。如担心病历后续难以取得，可以向医院或当地卫生健康部门咨询病历封存的具体办理方式。封存的程序、范围和所需材料，各地操作可能有差异，需结合就诊医院的实际要求另行核对。

（条文出处：《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条、第一千二百二十五条，2020年5月28日通过，2021年1月1日施行；工业和信息化部网站转载：https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html）

三、逐日对照可以看五个维度

实际对照时，可以按住院日期逐日列出两份记录的原文摘要，把同一时间点或同一班次的内容并排放在一起。对生命体征，重点看护理记录中的异常数值在病程记录中是否有对应描述和处理；对医嘱，重点看长期医嘱、临时医嘱的开具时间与护理执行时间是否衔接；对病情变化，重点看护理记录先发现异常后，病程记录中是否记载了医师查看和处理的过程。上述比对只是整理事实的方法，不构成对医疗行为是否合规的最终判断。

四、发现不一致时的处理建议

建议先制作一份差异清单，逐条写明日期时间、两份记录的原文、差异点、可能涉及的其他材料，以及需要向医院调取或核实的对象。例如：护理记录记载某日体温升高并已报告，病程记录同日未记载发热；或医嘱记载停用某药，护理记录仍有执行记录。差异清单的作用是帮助后续咨询、鉴定或诉讼中快速定位问题，不建议在病历原件上涂改、抽取页面或只保留对自己有利的部分。

复制病历后，可以保留复制件的来源、页码和取得时间。对存在修改痕迹的页面，可以同时保留完整上下文，避免只截取单页。差异是否构成伪造、篡改，或者是否影响过错、因果关系认定，需要结合原件、形成时间、修改权限、电子病历日志等进一步核实，必要时通过鉴定机构或人民法院调取证据解决。本文不对此作预先结论。

五、材料整理的顺序建议

可以按以下顺序整理，便于对照和咨询：

1. 主体与就诊关系材料：挂号记录、住院证、费用票据、患者身份证明。
2. 病历全套复制件：入院记录、病程记录、护理记录、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、体温单、出院记录。
3. 时间线：按日期列明入院、检查、手术、病情变化、转科、出院等节点，并注明来源页码。
4. 差异对照表：按上表五个维度逐日填写，标注两份记录的原文位置。
5. 沟通记录：向医院提出查阅、复制、封存申请的书面材料及回复。

以上是整理建议，不是法定必交清单，也不代表必须先完成全部整理才能咨询。材料的作用在于帮助还原诊疗过程，具体需要哪些材料，仍需结合就诊科室、争议焦点和后续程序确定。

结语

病程记录与护理记录的对照，核心是固定病历来源、按同一时间轴逐日比对、把差异写成可核对的清单，而不是仅凭单页记录下结论。是否构成医疗损害、过错与因果关系如何认定、赔偿范围如何计算，需要结合完整病历、鉴定意见等进一步核实。天津当地病历查阅复制、封存的具体办理窗口和材料要求，建议向就诊医院病案室及当地卫生健康部门确认。需要就对照清单、材料分组或委托范围作进一步讨论，可拨打北京恒略律师事务所咨询电话4009003957。