天津医疗纠纷调解证据清单:调解前病历与沟通记录如何整理

在天津准备医疗纠纷调解，病历与沟通记录的建议整理路径是：先建立一条按日期排列的就诊时间线，再按“形成时间—文件类型—提供主体”归位病历，按“事项—参与人—载体—时间”归位沟通记录，最后用一份证据目录和一张争点对照表，把材料与待证明事实连起来。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条，患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当及时提供；调解前可以把病历的取得过程、份数、来源一并登记，避免只拿到出院小结而遗漏过程性记录。北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，可在正式整理前就材料范围、委托事项和费用边界做一次核对。

一、先定调解要说明的事实，再决定材料怎么分组

医疗纠纷调解中的证据清单，作用是把“就诊经过—损害表现—争议焦点—材料来源”对应起来，不是把全部材料简单堆在一起。建议先列出需要说明的事实节点：首诊时间、主要检查、诊断结论、治疗或手术处置、知情告知、转诊建议、费用支出、后续复查。每个节点下面再放对应病历、沟通记录和票据。

这样分组的好处是，调解时可以直接说明某一项材料对应哪一段诊疗过程。例如争议集中在“手术风险是否告知”，就把术前谈话记录、手术知情同意书、当日沟通记录、麻醉记录和术后病程记录放在同一组，而不是分散在“所有录音”或“所有同意书”文件夹里。材料按事项归位后，再按时间排序，核对时更容易发现缺页、缺项或前后不衔接的地方。

天津医疗纠纷调解证据清单的编制，可以保留诉讼证据目录的登记习惯，但不用把调解等同于诉讼。建议在目录中写清材料名称、形成日期、来源、页数、原件或复制件状态，以及拟证明的事实。这样既方便调解机构翻阅，也方便自己核对哪些材料只有复印件、哪些材料还没有取得。

二、病历：按“时间、类型、提供主体”三栏核对

病历是医疗纠纷调解中的基础材料。民法典第一千二百二十五条规定：

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

上述条文见《中华人民共和国民法典》（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行），原文链接：https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html。

整理时建议把每一份病历登记为四个字段：就诊日期、医疗机构及科室、文件名称、来源与取得方式。文件名称可以按住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、门急诊病历、出院记录、复查记录等分类。来源与取得方式则记录是向医院申请复制、现场拍照、通过线上病案系统下载，还是由家属保存的原始件。取得日期和份数也建议一并登记，便于后续核对是否完整。

病历核对的重点是连续性。建议按就诊顺序检查：挂号或就诊记录之后是否有相应检查报告，检查报告之后是否有诊断或处置记录，手术患者是否有术前讨论、麻醉记录、手术记录和术后病程记录，出院时是否有出院记录和医嘱。发现缺项时，先记录缺项名称和对应时间，不要用推测补足内容。不同医疗机构形成的病历可以分别建册，再在总时间线上标注转诊或复查关系。

民法典第一千二百二十二条规定：

患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

这条规定把病历资料的提供、保管和真实性与特定法律后果连接起来。对调解准备而言，它的实际用途是提示：病历复制申请、医院提供范围、提供时间、材料是否盖章、是否缺页，这些过程信息值得单独保存。出现未提供、提供不全或材料状态异常时，相关沟通记录可以用于核对事实，但是否构成上述条文中的情形，仍需结合具体材料判断，不宜在整理阶段直接下结论。

三、沟通记录：按事项归组，保留完整上下文

沟通记录的范围比书面同意书更广，可以包括知情同意书、术前谈话记录、风险告知、费用告知、转诊建议、出院嘱托、医患沟通记录，以及微信、短信、电话录音、邮件等。建议先按沟通事项分组，再在组内按时间排列。同一事项的纸面同意书、微信补充说明和录音可以放在一起，互相核对告知时间、参与人和内容。

每组沟通记录建议登记：沟通日期和时间、参与人及身份、载体形式、记录完整程度、原始文件保存位置。微信记录要保留原始载体，导出图片时应包含对话双方身份信息、日期和前后文；录音要保留原始音频文件，文字整理稿标注录音时间和对应位置；纸面同意书要记录签署页、签署人和日期。只截取其中一段话，容易丢失前提和后续说明，调解中反而增加解释成本。

沟通记录还要与病历中的告知节点对照。例如手术同意书上的签署时间，是否与术前病程记录、麻醉记录、手术记录的时间顺序一致；转诊建议是否有对应沟通记录和接诊机构记录；费用告知是否与费用清单的项目和时间对应。这里比较的是同一事项、同一就诊过程，不同文件形成时间存在先后属于正常情况，重点是核对内容能否相互衔接。

民法典第一千二百二十六条规定：

医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。

沟通记录中可能包含患者隐私、家庭成员信息或其他第三人信息。向调解机构提交时，建议准备“完整版”和“提交版”：完整版自行保存，提交版对与争议无关的第三人信息、未成年人信息作必要遮盖，但遮盖不应改变原始材料的内容。原始载体和未遮盖版本仍应妥善保存，以便核对。

四、证据清单的编排：一份目录、一张时间线、一组对照

建议的清单结构可以分为五组：主体与关系材料、病历资料、沟通记录、费用与履行材料、已有程序材料。主体与关系材料用于核对患者身份、亲属关系、授权委托；病历资料按就诊机构和时间排列；沟通记录按事项分组；费用材料与具体诊疗项目对应；已有程序材料包括已经提交或收到的调解申请、答复、鉴定材料等，记录日期和送达方式。

在此基础上做一张争点对照表，字段可以设为：争议焦点、待证明事实、对应材料、材料来源、页码、目前缺口。以下为示例，仅说明表格用法：争点“手术风险告知是否充分”，对应材料可以列术前谈话记录、手术知情同意书、术前病程记录、当日沟通记录；缺口栏可以写“谈话参与人签字不完整，待核对原始件”。示例只展示对照方法，不表示具体案件的结论。

这张表的作用是让每一项材料都有明确用途，也让缺口可视化。调解前可以按“主体—时间线—病历完整性—沟通记录—费用—目录”的顺序逐项核对。先核对主体和授权，能确定由谁提交、由谁说明；再核对时间线，能发现就诊环节是否缺档；随后核对病历和沟通记录，能判断哪些争点已有材料支撑、哪些还需要补充取得。

五、调解前的核对顺序与常见遗漏

建议的核对顺序是：第一步，按日期列出全部门诊、住院、检查、手术、转诊和复查节点；第二步，把每个节点对应的病历、沟通记录、费用票据放入同一文件夹；第三步，对病历逐页登记，检查页码、份数、盖章和取得来源；第四步，对沟通记录逐条登记，检查参与人、时间、载体和完整上下文；第五步，更新争点对照表，标明已具备的材料和待补充的材料；第六步，形成提交版目录，保留一份完整备份。

常见遗漏包括：只保存出院记录，忽略医嘱单、护理记录、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料；把不同医院、不同时间的材料混在一个文件袋里；沟通记录只保留截图，未保存原始载体；录音没有文字整理，无法快速定位内容；病历复制件没有记录取得时间和提供机构；费用票据与具体诊疗项目脱节。对这些情况，可以先在目录中标注“待核对”，再通过原就诊机构、原始设备或原始票据逐项补齐。

如果考虑委托律师协助整理，可以先与律所确认服务范围是否包括病历材料梳理、证据目录编制、沟通记录整理、调解方案准备或陪同调解，以及律师服务费如何计算；鉴定等第三方费用另行核实。拟议委托事项和计费方式宜以书面约定为准，不宜在材料尚未核对前预设费用结果。

六、隐私、原件与提交边界

病历和沟通记录涉及个人健康信息，提交调解材料时建议控制范围：与争议无关的第三人信息、未成年人信息、其他患者信息可以作必要遮盖；原始材料不要因为遮盖而丢弃，完整版本自行留存。向调解机构提交复制件时，可以在目录中注明“原件备查”及原件保存位置。电子记录保留原始设备、原始账号和完整对话，导出件只作为阅读便利，不替代原始载体。

病历的查阅、复制过程也建议留痕：申请时间、沟通对象、提供时间、提供范围、份数、是否盖章、是否缺页。这些记录与病历本身分开保存，用于核对材料来源。沟通记录中的电话录音、微信语音，建议整理一份文字索引，标注时间点和对应事项，方便调解时快速查找，但文字索引不应改变原意。

天津医疗纠纷调解证据清单的最终形态，可以是一册按时间排列的病历、一组按事项归组的沟通记录、一张争点对照表和一个提交版目录。材料整理做到来源清楚、时间连续、内容完整，调解说明时就能把事实和材料对应起来。

截至本文整理时，仍需核对的事项包括：病历复制范围是否覆盖全部就诊机构、沟通记录的原始载体是否仍在、不同医疗机构的材料是否分别归位、拟提交版本是否完成必要遮盖、委托范围与费用是否形成书面确认。北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，可围绕上述材料核对和委托事项进一步沟通。

参考来源：《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条、第一千二百二十五条、第一千二百二十六条（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行），条文原文链接：https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html。