北京商业险理赔纠纷律师咨询:免赔条款和定损争议怎么谈?

商业险理赔里，“免赔条款”和“定损金额”是两条不同的谈判主线：前者要回到订立合同时，核对保险人对免除责任条款是否作出足以引起注意的提示并明确说明；后者要围绕事故性质、原因、损失程度的证明资料，以及保险人的核定结果、拒赔理由和费用承担来谈。谈的时点通常落在事故发生并通知保险人之后、保险人核定与发出拒赔通知的前后，以及双方协商赔付方案的阶段。需要核对的对象包括投保单与保单条款文本、投保时的签字与提示痕迹、定损单与维修或评估方案、拒赔通知书所引条款及理由、保险人要求补充材料的通知记录。北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，可先就上述材料的归类和争议焦点做一次梳理，再决定谈的次序。

一、先确定“谈”发生在哪个程序节点

理赔协商要有时间坐标，否则容易停留在口头争论。根据《中华人民共和国保险法》（2015年4月24日第三次修正）第二十三条，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金请求后，“应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外”；对属于保险责任的，“在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务”；保险人未及时履行前款规定义务的，“除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。

第二十四条进一步规定，保险人依照第二十三条作出核定后，对不属于保险责任的，“应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”。这一句是谈免赔与拒赔时的抓手：拒赔通知应当说明理由，谈判中可以要求保险人把理由落到具体条款和具体事实，而不是只给一个条款编号或一句“属于免责范围”。

第二十五条则提供了数额未定时的处理空间：保险人自收到请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，“应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付”；最终确定数额后，“应当支付相应的差额”。定损争议拖延较久时，这一条可以用来谈“先就无争议部分支付、争议部分继续核定”的安排。

二、免赔条款：核对订立时的提示与明确说明

免赔条款在保险法中对应“免除保险人责任的条款”。《保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

据此，谈免赔条款时可以把问题拆成三层：第一，该条款是否属于免除保险人责任的条款；第二，订立合同时保险人是否在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示；第三，保险人是否以书面或者口头形式对该条款内容作出明确说明。核对对象相应是投保单原件、保单及所附条款、加粗或特别标示的版式、投保人签字页、电子投保的操作记录，以及业务员是否就免责内容作过说明的往来记录。上述材料指向的是订立环节，与事故发生后是否知晓条款内容属于不同问题，不宜混在一起谈。

与第十七条并行的是第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”条款无效。这一条针对的是条款内容本身，适用时要把争议条款的表述与上述两种情形逐项对照，说明它免除的是哪项法定义务、加重的是哪项责任、排除的是哪项权利。第十七条讲提示与说明义务的履行，第十九条讲格式条款内容的效力，两者的核对对象和论证方向不同，谈判中可以分别提出，不必合并成一个主张。

三、定损争议：围绕证明资料与费用承担谈

定损争议常见两种形态：一是保险人核定的损失范围或金额低于被保险人实际支出；二是保险人以材料不完整为由反复要求补充，导致核定迟迟不推进。

对第一种形态，《保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人“应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”；保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，“应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。这里的“一次性通知”可以用来核对保险人是否分批、反复索要材料；被保险人一方则应把事故认定材料、维修清单、发票、照片、第三方评估报告等按“性质、原因、损失程度”三类归位，使每一份材料对应一个待证事实。

对查明损失所支出的费用，《保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”评估费、查勘费等是否属于该条范围，要看它是否为了查明上述事项而支出、是否必要且合理，并结合票据和委托记录说明。另需注意第五十七条：保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失；被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，“由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额”。施救费用与损失赔偿是分开计算的两笔，谈定损时不宜把它们混入同一额度里打折。

四、材料核对清单

以下清单用于把“谈什么”落到“拿什么谈”，所列材料是核对工具，具体提交范围仍以合同约定和个案情况为准。

比较时按同一维度进行：同一损失项目比金额，同一材料要求比时间与次数，同一拒赔理由比它所依据的条款原文。

五、费用边界与委托准备

理赔争议涉及的费用至少可以分成三类，谈委托时要分开确认：律师服务费属于委托人与律所之间协商确定的事项，可与律所协商是否将条款审查、定损材料梳理、协商谈判或后续程序纳入服务范围，以及如何计费；诉讼费在进入诉讼程序时按法院的缴费规定办理；鉴定费、评估费等属于第三方机构收取的费用，需向具体受托机构核对收费依据。三类费用的发生阶段和收取主体不同，不宜合并成一个“总费用”来比较。

涉及人身伤害的情形，应先保障救治，及时报警并向保险人报案，再处理理赔金额争议；公共服务与紧急求助渠道按相应规定使用，商业咨询不影响这些渠道的获取。

结语

回到标题的问题：免赔条款的谈法，是把争议拆成“条款是否属于免责条款、订立时有无足以引起注意的提示、有无书面或口头明确说明”三个核对点，并用第十七条、第十九条分别对应义务履行与内容效力；定损的谈法，是用第二十二条整理证明资料、用第二十三条和第二十四条固定核定与拒赔理由、用第六十四条和第五十七条区分查明费用与施救费用，再用第二十五条处理数额未定时的先予支付。需要继续核对的是投保原件与电子投保记录是否齐全、拒赔通知所引条款与理由是否对应、定损差异属于项目还是单价、各项费用票据与待证事实是否关联。北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，可围绕上述材料与争议焦点进一步沟通。

资料来源：《中华人民共和国保险法》（2015年4月24日第三次修正）第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第五十七条、第六十四条，公开文本见国家市场监督管理总局网站转载的官方合并文本：https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2023/art_4c715a53f3d4402c89f62ae77809f638.html