天津医疗纠纷调解证据清单:调解申请书和授权委托书怎么备?

在天津准备医疗纠纷调解材料，可以把工作拆成三条并行的线：调解申请书写清“谁提出、围绕哪次诊疗、请求什么”，授权委托书写清“谁代为做哪些动作、权限到哪一步”，证据清单则按“诊疗经过与知情同意—病历取得与完整性—损害与费用”分组编号，并与前两份文书逐项对应。三份材料的编号、当事人名称、日期和金额应当能够互相印证。需要先说明的是，调解组织的表单版本、份数、签署方式与附件要求属于受理机构层面的操作细节，本文只提供整理与核对方法，具体以拟受理的调解组织答复为准；如需就个案材料逐项核对，可拨打北京恒略律师事务所咨询电话4009003957。

一、先确定清单的结构，再动笔写申请书

医疗纠纷调解中常见的困难是“材料不少、对应不上”：申请书里写了手术风险告知不足，附件里却没有对应的知情同意书，或者有同意书却没有当次病程记录。建议先用一张表把三类材料对应起来：

分组的意义在于每份材料都能回答一个具体问题。同一份病历复制件放在“诊疗”组用于说明治疗过程，放在“取得与完整性”组则用于说明提供时间和缺页情况，两种用途并不冲突，但建议在清单备注中写明各自用途，避免重复提交时被误认为重复材料。

二、调解申请书的写法建议

调解申请书是向调解组织说明争议范围的文书，建议按以下顺序组织，每部分控制在一页以内：

第一，当事人信息。申请人写明患者本人；患者无法表达或已死亡的，由有权提出的近亲属提出，并在附件中准备关系证明，代理主体资格需另行核实。被申请人填写医疗机构全称，名称以病历、收费票据上载明的名称为准，避免使用简称导致主体不清。

第二，纠纷概况。按时间顺序写就诊时间、科室、主要诊疗措施、损害后果与目前状态。涉及手术、特殊检查、特殊治疗的，单独标明实施日期，便于与知情同意材料对应。民法典第一千二百一十九条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。”申请书中的相关表述宜落到“哪一次诊疗、哪一项风险未说明、对应哪份材料”，而不是笼统写“告知不充分”。

第三，请求事项。分项列出医疗费、护理费、误工、后续治疗、交通住宿等项目，每项写明金额与计算口径，并与费用组票据的日期对应。金额构成中的每一笔都应有票据或记录支撑，暂无法对应的项目建议单列为“待补充”，不要与其他项目混算。

第四，事实与理由。民法典第一千二百一十八条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。围绕过错，可以对应三类事实展开：诊疗行为是否符合相应医疗水平的诊疗义务；说明与同意是否到位；病历资料是否存在问题。第三类有明确的条文依据，民法典第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”申请书中如主张存在上述情形，应当逐项写明具体事实并指向对应材料，三项情形的表述不宜合并成一句概括结论。

第五，附件目录。编号与证据清单完全一致，写明份数与页数，便于调解组织核对。

三、授权委托书的写法建议

授权委托书的关键在于“权限写到动作”，而不是写“全权代理”。建议包含以下要素：

委托人与受托人的姓名、身份信息、联系方式；委托事项，可写代为提交调解申请与证据材料、参加调解、陈述意见、签收文书；代理权限，将一般性参与与涉及实体处分的动作分开列明，例如是否包含承认对方主张、变更请求金额、达成并签署调解协议，逐项写清“有”或“无”；委托期限；是否允许转委托；委托人签名与日期。委托人为多人的，建议各自签署，避免由一人代签全部。

附件方面，通常需要准备委托人身份证明、受托人身份证明，以及证明受托人身份或关系的材料。是否需要当面签署、是否核验原件、需要几份，属于受理机构的要求，建议在提交前直接向调解组织确认。

四、病历材料的取得与核验顺序

病历是医疗纠纷材料的主干。民法典第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”据此，患者提出查阅、复制要求后，医疗机构应当及时提供，实务中建议保留提出申请的时间凭证与提供时间记录，作为“取得与完整性”组的材料。

建议的核验顺序是：第一步固定病历取得链条，包括申请时间、提供时间、复制件页码连续性与盖章情况；第二步按民法典第一千二百二十二条列举的三类情形逐条比对，发现记载与实际情况不一致的，标注页码与具体内容，不作结论性评价；第三步制作票据与就诊日期的对照表，把费用落到具体就诊记录上；第四步再回头撰写申请书的请求事项与事实理由，确保每一项主张都能在清单中找到落点；第五步通读三份材料，核对当事人名称、日期、金额、附件编号是否一致。

民法典第一千二百二十六条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密，泄露患者隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。这一条约束的是医疗机构一方；在整理提交材料时，对与争议无关的第三人信息作适当处理，属于材料整理层面的建议，目的是让争议焦点更清晰。

五、几处容易出错的地方

在申请书中直接写“伪造病历”“严重违规”等结论，而清单中没有对应材料，容易在第一轮沟通中被要求补正；建议改为“某页记载与某日实际情况不一致，附某材料，请核对”。将不同医院、不同次就诊的票据合并在一张表内，会导致日期与病历无法对应。授权委托书写“全权代理”而未列明具体动作，遇到需要确认金额或签署协议时往往要重新补签。病历复制件未标页码，申请书引用时无法定位。

六、仍需核对的事项

向拟受理的调解组织核对的事项包括：申请书与授权委托书的表单版本、份数、签署方式、附件要求，以及是否要求同步提交其他申请。涉及患者死亡或患者无法表达的案件，代理主体资格与关系证明材料需另行核实。上述内容属于受理机构操作层面与个案事实层面，本文未作定论。就材料分组、申请书表述与委托权限的具体安排，可拨打北京恒略律师事务所咨询电话4009003957进一步核对。