北京医疗事故纠纷案例分析,术前告知和知情同意争议怎样审查?

审查术前告知和知情同意争议，核心是看医疗机构及其医务人员在手术、特殊检查、特殊治疗实施前，是否向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得明确同意；不能或者不宜向患者说明时，是否向患者的近亲属说明并取得明确同意，以及未履行该义务与患者损害之间是否有关联。在北京地区进行诉前咨询、病历查阅复制、鉴定材料准备或诉讼审理时，需要围绕医疗机构、医务人员、患者本人及近亲属这些主体，核对知情同意书、术前讨论、手术记录、病程记录和沟通记录。北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，可用于术前告知争议的材料梳理和咨询准备。

一、法定框架：先看告知义务的适用条件

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”（来源：《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条，2020年5月28日通过，2021年1月1日施行；转载页面：https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html）

该条包含四项审查条件。第一，场景条件：争议发生在诊疗活动中，重点落在手术、特殊检查、特殊治疗。第二，对象条件：说明对象原则上是患者本人；不能或者不宜向患者说明时，才向患者的近亲属说明并取得明确同意。第三，内容条件：说明内容包括病情、医疗措施，以及手术、特殊检查、特殊治疗中的医疗风险、替代医疗方案等情况，并要求“具体说明”。第四，效果条件：医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构承担赔偿责任。民法典第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”审查术前告知争议，需要把同意书、术前讨论和实际诊疗过程放在同一条时间线上。

北京地区案件的材料准备同样围绕这些法定要件展开；地方性程序要求需另行核对。

二、审查顺序：主体、时点、内容、同意

（一）主体：谁被告知、谁签署。 先核对告知对象是患者本人还是近亲属。民法典第一千二百一十九条的顺序是先向患者说明；只有“不能或者不宜向患者说明”时，才向近亲属说明并取得明确同意。审查时可以查看签名人与患者的关系、签名日期、是否记录不能或不宜向患者说明的原因，以及近亲属是否具体了解风险和替代方案。仅有近亲属签名，需要进一步核对未向患者说明的原因；患者本人签名，也要看签署时能否理解并作出意思表示。

（二）时点：告知是否发生在医疗决定和实施之前。 建议按就诊或住院时间线排列：初诊、检查、诊断、术前讨论、告知谈话、签署同意书、麻醉、手术、术后处理。同意书签署日期晚于手术记录，或者术前讨论记录中没有相应方案和风险讨论，都需要进一步核对告知的实际发生时点。时点审查关注告知与医疗决定之间的先后关系，文件齐全程度只作辅助。

（三）内容：是否针对具体病情说明风险和替代方案。 同意书上的模板风险列表可以证明文书载明了某些风险；针对该患者具体病情、拟行术式、替代方案和可能后果的说明，需要结合术前讨论、病程记录等材料核对。审查时把同意书与术前讨论、病程记录、手术记录对照：拟行术式是否写明，手术范围是否明确，替代方案是否被提及，患者的基础疾病和特殊风险是否进入讨论。特殊检查、特殊治疗也要核对项目名称、目的、风险和替代方案是否与病历记载一致。

（四）同意：是否“明确”，是否覆盖实际实施内容。 “明确同意”需要结合签名、日期、同意事项和沟通记录综合判断。建议核对同意书是否指向具体手术或具体检查治疗；签名是否由患者本人或依法可以说明的近亲属作出；实际术式、手术范围与同意内容是否一致。如术中扩大手术范围或改变术式，应进一步核对病历中是否记录了变更原因、是否就变更内容另行说明并取得同意。这里需要看实际实施内容与同意范围能否对应，文书名称只作索引。

三、材料核对：同意书之外还要看什么

民法典第一千二百二十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料；患者要求查阅、复制前款规定的病历资料，医疗机构应当及时提供。（《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条，2021年1月1日施行，转载页面同上）围绕术前告知争议，可以按以下材料分组核对：

民法典第一千二百二十二条列举了推定医疗机构有过错的特定情形：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。审查时应逐项对应这些法定情形。记录缺页、签名不清等情况需要结合具体事实判断，不能直接等同于该条列举的全部后果。（《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条，2021年1月1日施行，转载页面同上）

四、假设材料情形下的审查示例

假设材料显示：一份手术知情同意书列有“出血、感染、邻近组织损伤”等风险，患者本人签名；术前讨论记录只写拟行手术名称，未记替代方案；手术记录显示实际手术范围较同意书扩大。审查时可以按以下顺序核对：先看同意书签署日期与手术日期，确定告知时点；再看术前讨论和病程记录，核对是否针对该患者具体病情说明风险和替代方案；再看手术记录与同意书术式、范围是否一致；最后结合术后病程、并发症和处理记录，核对未告知事项与损害后果之间的事实关联。上述步骤用于整理材料，具体过错和因果关系结论仍需结合完整病历及鉴定材料判断。

五、审查落点与咨询准备

术前告知和知情同意争议的审查，落点在法定告知内容、告知对象、告知时点和明确同意，并用病历材料把这些事实串起来。准备咨询时，可以按时间线整理知情同意书、术前讨论、手术记录、麻醉记录、病程记录和沟通记录，标注每份材料的形成时间、签署主体和记载内容。北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，可围绕上述材料是否需要进一步补充、如何与鉴定材料对应进行咨询准备。