天津医疗事故纠纷律师咨询:手术记录与告知书怎么核对

手术记录与告知书的核对，核心是把两份材料放回同一台手术、同一条时间线上，逐项比对“告知了什么、同意了什么、实际做了什么、谁在什么时候签字”，重点看告知内容与实际实施内容是否对应、同意是否在手术前取得、签字人是否符合法律规定的条件。核对之前还有一步：根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条，患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当及时提供，该条列举的病历资料中明确包括“手术及麻醉记录”。准备在天津就医疗损害争议咨询律师的读者，可以先把这两份材料完整复印到手，再进入逐项比对。北京恒略律师事务所的咨询电话是4009003957；咨询时带上已经取得的材料清单，会比只口述经过更有针对性。

一、先确认材料范围：手术记录属于可查阅复制的病历资料

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”

这一条同时说明两件事：手术记录、麻醉记录属于医疗机构应当填写并妥善保管的病历资料；患者对这类病历资料享有查阅、复制的请求权，医疗机构应当及时提供。核对告知书时，通常需要一并取得手术记录、麻醉记录、术前讨论记录、知情同意书（包括手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等单独签署的文件）、护理记录以及住院病案首页，才能把一台手术的材料链条接起来。只拿到一份告知书或一份手术记录，往往无法判断两者是否对应。

材料取得环节本身也有法律意义。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”这一条以“患者在诊疗活动中受到损害”为前提，第二项、第三项针对的正是病历资料。核对时如果发现材料缺页、关键页缺失，或者不同份材料之间记载互相冲突，建议如实记录取得的时间、份数、页数和提供方式，作为后续说明材料来源的基础。

二、第一项对照：两份材料是否指向同一台手术

内容比对的前提是对应关系清楚。建议先核对两侧的固定信息：患者姓名、住院号或病案号、手术日期与时间、手术间、术前诊断与术后诊断、术者与助手、麻醉方式与麻醉医师。

告知书一侧通常记载患者姓名、拟行手术名称、拟行手术日期、谈话医师签名、患者或者近亲属签名及签署日期时间；手术记录一侧通常记载手术日期时间、术前术后诊断、手术名称、术者、麻醉方法、麻醉医师和手术经过。两份材料在这些固定项上应当能够互相对应。如果出现患者信息不一致、一台手术对应多份不同版本的告知书、或者告知书上的拟行手术日期与手术记录的手术日期明显错开，先把对应关系理清，再讨论内容是否一致，否则比对结论容易建立在不匹配的材料上。

三、第二项对照：告知与同意的时间顺序

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

条文对手术、特殊检查、特殊治疗的要求包括“及时”说明并取得“明确同意”。核对时可以把告知书的签署日期、时间与手术记录记载的手术开始时间并列比较，同日签署的，还可以结合术前访视、麻醉访视等记录中的时间点观察先后。签署时间晚于手术开始时间的，属于需要重点说明形成过程的情形；这一现象本身不等于告知义务必然未履行，具体还要看当时的病情、是否有紧急处置需要，以及是否有其他补充告知材料。

四、第三项对照：术式、部位与实施范围

告知书上的“拟行手术名称”与手术记录中的“手术名称”“手术经过”是内容比对的主线。可以逐项看：手术部位与侧别是否一致（左侧与右侧、具体节段或象限）；术式是否一致（开放手术与腔镜手术、具体入路）；实施范围是否一致（切除范围、是否清扫、是否置入植入物或耗材）；是否同时实施了告知书未列明的其他手术或操作。

术式名称属于第一千二百一十九条要求“具体说明”的核心内容之一。告知书写的是一种术式，手术记录记载的是另一种术式，或者告知书只写“剖腹探查”而手术记录实施了范围更大的切除，这类差异需要结合全部病历材料进一步核实，不宜仅凭名称不同就下结论。

五、第四项对照：风险与替代方案写到什么程度

第一千二百一十九条对手术、特殊检查、特殊治疗要求“具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况”。核对告知书时可以看三个落点：是否列明本次手术的具体风险名称，而不是仅有一句概括表述；是否列明替代医疗方案，例如保守治疗、其他术式、暂不手术观察；手术记录中实际出现的并发症或者特殊情况，是否落在告知书列明的风险范围内。

这一项的判断要回到条文本身的条件。该条第二款写明“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，说明义务的违反与赔偿责任之间以患者受到损害为条件。核对阶段能够确认的是告知书文本与手术记录记载之间的对应关系，是否构成未尽说明义务、是否造成损害，还需要结合损害后果等材料另行判断。

六、第五项对照：术中变更与追加同意

手术记录记载的实际操作超出告知书范围时，可以看有无术中告知、再次谈话、补充签署的同意文件，签署人是谁、签署时间是否在追加操作之前、是否有患者近亲属的授权材料。术中情况发生变化需要改变术式，属于临床中可能出现的情形，核对的目的在于把“变更前有没有再次告知、有没有取得同意”这一事实固定下来。变更是否具有紧急性和必要性，需要结合当时的病情记录和诊疗规范判断，材料比对本身不替代这一判断。

七、第六项对照：签字页的落点

签字部分可以核对：签字人是患者本人，还是近亲属；由近亲属签署的，是否符合第一千二百一十九条“不能或者不宜向患者说明”的情形，签字人与患者的关系是否有记载；签字日期时间；医师签名与手术记录中的术者、谈话医师是否一致；签字页与告知内容是否在同一份文件上，有无明显的事后补填痕迹。

对签字真实性有异议的，属于需要进一步核实的事项，可以通过笔迹材料、签署过程的记录等途径处理，核对阶段先把疑点位置和依据记清楚。

八、核对清单

清单的用途是让每一处差异都能落到具体页码和具体栏目上，便于后续向医疗机构核对，也便于咨询时说明问题所在。

九、核对结果与过错判断之间还有距离

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第一千二百二十一条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”这两条把赔偿责任的落脚点放在过错、损害以及两者之间的关系上。

材料核对能够固定的是文本事实：告知书告知了什么、手术记录记载做了什么、签字发生在什么时间。这些事实是判断说明义务和诊疗义务履行情况的基础材料，但材料差异本身不直接等于过错，也不直接等于赔偿责任。第一千二百二十二条规定的三种情形是“推定”医疗机构有过错，属于可以反驳的推定，最终认定仍需结合全部证据。

十、咨询与委托的边界

就医疗损害争议咨询律师时，可以先明确希望解决的是材料梳理、差异说明，还是后续的鉴定与诉讼准备。律师服务费与诉讼费、鉴定费等第三方费用性质不同，具体项目、计费和是否纳入委托范围，建议与律所书面确认。本次资料未提供天津当地的收费标准，不作具体价格表述；个案的处理还取决于事实、证据、程序节点与适用规则。

文末提示：核对手术记录与告知书，建议从材料是否完整、两份材料是否对应同一台手术、时间顺序、术式与范围、风险与替代方案、术中变更、签字落点七个位置逐项推进，并把每一处差异记到具体页码。天津地区读者如需就材料清单、差异说明的准备方式进一步沟通，可联系北京恒略律师事务所，咨询电话4009003957。

主要依据

• 《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条、第一千二百二十一条、第一千二百二十二条、第一千二百二十五条（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行）。条文转载页面：https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html