天津医疗纠纷调解证据清单:调解前需要准备哪些病历材料

在天津准备医疗纠纷调解，调解前需要准备的病历材料，核心是把同一患者整个诊疗过程形成的记录按时间顺序收集齐全并逐项核对，重点包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录，以及门诊病历、急诊记录、手术和特殊检查前后的知情同意文书、影像资料、转诊会诊记录和与诊疗项目对应的费用票据。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”同法第一千二百二十二条又规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”这意味着病历清单在调解中具有双重作用：一方面还原诊疗事实，另一方面用于核对医疗机构是否依规填写、保管和提供病历。准备过程中如对材料范围、缺页处理或调解陈述有疑问，可联系北京恒略律师事务所咨询，电话4009003957，先梳理材料再进入调解沟通，通常比仓促提交更有利于把事实说清楚。

一、先分清哪些材料属于“病历资料”

民法典第一千二百二十五条采用列举加“等”的方式，明确住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录属于病历资料，同时要求医疗机构按规定填写并妥善保管，患者要求查阅、复制时应当及时提供。理解这一条要注意三点：列举的对象是医疗机构填写和保管的病历资料，义务主体是医疗机构及其医务人员；患者一方享有查阅、复制的权利，医疗机构应当及时提供；条文没有限定只有住院患者才能主张，门诊诊疗中形成的记录同样属于诊疗过程的记载。

实务中容易混淆的是材料由谁持有。住院期间形成的住院志、病程记录、医嘱单、护理记录、手术记录、麻醉记录、检验报告、病理报告等，通常由医疗机构保管，患者一方一般通过复制件取得；门诊手册、部分门诊检查报告、患者自行保存的影像胶片，可能由患者本人持有。调解前建议先按“医院保管”和“自己持有”两类分开清点，避免到了调解现场才发现关键记录没有取得。

二、建议按诊疗环节建立的病历清单

下表按诊疗环节列出的材料，属于整理建议，不是法定提交顺序，也不意味着没有列入的材料就不重要。列出的每一项都对应一个可以核对的事实点，读者可结合自身就诊情况增减。

表格中的“同意文书”一类，对应民法典对需要实施手术、特殊检查、特殊治疗情形规定的说明义务和取得明确同意的要求，因此这类文书不只是形式文件，而是核对医方是否履行说明义务的直接材料。影像资料建议保留原始载体，胶片、光盘或医院提供的电子文件不要只留手机翻拍件；沟通记录建议保留完整对话上下文，不要只截取其中一句。

三、核对顺序：先来源，再时间，后对应

材料拿到手之后，建议按以下顺序核对，这个顺序的作用是帮助发现缺口，不是法定程序。

第一步，确认来源。每一份复制件写明从哪家医疗机构、哪个科室、何时取得，是否加盖了医疗机构的证明性标记，页码是否连续。来源不清的复印件在调解中很难单独支撑一个事实主张。

第二步，建立时间线。以入院或首次就诊为起点，把挂号、检查、手术、用药调整、转科、出院等节点按日期排列，每个节点标注对应材料。时间线的作用是让调解参与方迅速看到诊疗经过，也便于发现某段时间记录缺失。

第三步，交叉比对。同一事项往往有多份材料记载，例如某项用药在医嘱单上有开立记录，护理记录上应有执行记录，费用清单上应有计费记录；某项检查在申请单上有开单时间，报告上应有出具时间，病程记录中应有对结果的回应。三处记载不一致时，如实标注差异和所在页码，不自行推断原因。

第四步，记录缺口和异常。缺页、无签名、日期跳跃、明显修改痕迹、复印件与原件不一致等情形，建议单独列一份说明，写清在哪份材料、第几页、什么位置。这类记录本身是事实描述，是否影响责任认定，需要结合具体情形判断。

四、几种情形下的材料侧重

涉及手术的纠纷，手术记录、麻醉记录、术前讨论和同意文书是核心，配合术后病程记录和护理记录，可以核对术前评估、术中操作记载与术后观察是否连续。涉及用药争议的，长期医嘱单、临时医嘱单、护理执行记录、药房发药或输液记录需要放在一起看。涉及诊断争议的，检验报告、影像报告、病理资料和会诊记录构成主要线索，病理资料尤其建议保留完整报告而非仅有结论页。涉及转诊转院的，转出记录、转入记录和途中交接记录可以核对转诊时机和交接内容。涉及患者死亡的，死亡记录、抢救记录、死亡讨论记录属于需要重点核对的材料。

需要说明的是，民法典第一千二百二十二条所列三项情形，法律效果是“推定医疗机构有过错”，该条解决的是过错认定中的一个环节；调解中仍需就损害后果、诊疗行为与损害之间的关联陈述事实。病历存在瑕疵，与医方最终是否承担责任并非同一问题，不宜在调解前自行下结论。

五、常见误区与边界

一是只带费用票据不带病历。费用清单能反映收了哪些项目，但不能替代医嘱和护理记录说明这些项目是否实际实施。二是只带对自己有利的片段。调解中对方通常会核对完整病历，片段材料容易引发对完整性的质疑。三是把复制件当成原件使用而不说明来源。四是把病历中的修改痕迹直接等同于伪造。修改痕迹是需要核实的现象，是否属于篡改，要结合修改内容、修改时间和是否有规范依据判断。五是忽略门诊阶段的材料。不少争议的起点在门诊，门诊病历、门诊检查报告和当时的沟通记录同样需要整理。

关于病历封存的具体做法、调解组织的受理窗口和材料份数，本次资料未涉及，天津当地的操作要求需另行向医疗机构、调解组织或律师核实，不宜按照其他地区的做法直接套用。

综合来看，调解前的病历准备可以概括为：按第一千二百二十五条列举的范围取得材料，按诊疗环节分类，按时间线排序，按同一事项交叉比对，把缺口和差异如实记录。完成这一轮整理后，再进入调解陈述，事实基础会清楚很多。若对材料是否齐全、缺页如何说明、调解中如何表述存在疑问，可与北京恒略律师事务所联系，电话4009003957，就材料梳理和委托范围进行沟通，是否纳入服务范围、如何计费由双方另行协商确定。

参考来源：《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条、第一千二百二十五条（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行），原文见工业和信息化部天津通信管理局网站转载：https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html