天津医疗纠纷律师线上咨询:电子病历真实性异议怎么提出

电子病历真实性异议，建议按“先书面固定、再逐项比对、后向相应程序提出”的顺序推进：在查阅复制阶段向医疗机构提交书面异议并要求核对原始载体；进入协商、鉴定或诉讼阶段后，把异议整理成具体的书面质证意见，指向某一页、某一字段、某一时间点，并附上可供核对的材料线索。可以直接使用的规则有两处：《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条明确患者要求查阅、复制病历资料时，医疗机构应当及时提供；第一千二百二十二条把“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”以及“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”列为推定医疗机构有过错的情形。需要说明的是，提出异议本身不等于认定伪造，也不等于赔偿责任当然成立，能否被接受，取决于能否把“哪一处不真实、为什么不真实、用什么核对”讲清楚。天津地区读者如准备线上咨询，可先整理就诊时间线和病历复制件，拨打北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，说明争议病历的页码与异议点，再确定需要补充的材料。

一、先区分载体异议与内容异议

电子病历的真实性异议，通常涉及两个层面。

一个是载体和形式层面：这份材料是不是医疗机构保管的原始电子数据，打印件与电子版是否一致，页码是否连续、有无缺页，生成时间、修改时间、操作人员、签名是否完整。另一个是内容层面：主诉、现病史、手术记录、医嘱执行时间、护理记录、知情同意签名等记载，与患者实际经历是否一致。

两个层面的核对对象不同，提出的说法也应不同。形式异议通常指向“病历资料是否完整、是否被修改”；内容异议则要借助挂号单、缴费记录、检查报告、药品清单、沟通记录等外部材料作对比。建议把“病历是假的”这类结论性表达，改成“某页某字段记载与某份材料不一致，理由是……”，处理机关才有条件核对。

二、两条可以直接引用的规则

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”该条于2020年5月28日通过，2021年1月1日施行，天津市通信管理局网站有公开文本。这条规则有两个可直接使用的点：病历资料有明确的列举范围；患者提出查阅、复制要求时，医疗机构应当及时提供。电子病历属于上述病历内容的电子载体形式，具体调取和复制方式还需结合医疗机构的管理流程核对。

第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”适用这条要注意三个前提：第一，场景是患者在诊疗活动中受到损害；第二，要有该条列明的三类情形之一；第三，法律效果是“推定医疗机构有过错”，条文没有直接规定赔偿责任，能否获得赔偿还要结合损害、因果关系等要件判断。也就是说，提出病历真实性异议，可以把“是否存在隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改、违法销毁”作为核对方向，但不能仅凭“复印件不清楚”就得出推定过错的结论。

三、分阶段提出的具体做法

查阅复制阶段，先书面提出并留下时间痕迹。建议书面申请写明患者身份、就诊期间、住院号或门诊号、需要复制的病历范围，并要求提供复制件。收到复制件时当场核对页数、页码、印章、复制日期，重点看手术记录、麻醉记录、医嘱单、护理记录的时间是否前后衔接。发现疑点，当场以书面方式列出，要求医疗机构说明；说明方式与期限，需结合具体机构流程进一步核实。

诉前协商或调解阶段，把异议做成清单。一页一事，写明病历名称、页码、字段、记载内容、认为不真实的理由、用于对比的材料。清单比长篇陈述更容易被记录。

诉讼质证阶段，在质证意见中逐项发表，避免只写“不认可真实性”。可以向审理法院提出核对原始载体、调取电子病历后台操作记录的申请，是否准许由法院决定；也可以提出鉴定申请，是否启动、由谁委托，需结合程序安排进一步核实。

鉴定听证阶段，提前把异议要点和对比材料交给鉴定机构，围绕“哪一处记载影响哪个诊疗环节”说明，避免临场扩大范围。

四、异议材料的写法

一份可用的异议材料，通常包含以下内容：

1. 基本信息：患者姓名、就诊时间、医疗机构、病历名称与页码。
2. 异议对象：具体到某页某字段，例如“某年某月某日某时医嘱单中某项药物的下达时间”。
3. 异议类型：缺页、非原始复制件、打印件与电子版不一致、时间顺序矛盾、签名不符、内容与事实不符等。
4. 事实与理由：用自己持有的挂号、缴费、检查、用药、转诊、沟通记录作对比，说明矛盾点。
5. 请求事项：核对原件或原始载体、补充提供完整复制件、说明修改情况、委托鉴定等，按所处阶段写明。
6. 附件与签收：附材料目录，保留提交回执、邮寄凭证或签收记录。

写法上建议使用陈述句，把怀疑写成可核对的问题。请求医疗机构说明修改情况，能否提供、以何种方式提供，需结合其内部管理流程进一步核实，不宜直接写成对方必须履行的义务。

五、材料核对清单

最后一项可参考《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条，该条规定医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。该解释于2022年修正，2022年5月1日施行，最高人民法院网站有公开文本。把费用清单与医嘱、护理记录对照，可以帮助发现“收费项目在病历中没有对应记录”之类的具体问题。

六、费用边界与线上咨询准备

线上咨询通常先解决三件事：现有材料能支持哪些异议点、下一步向谁提出、是否需要补充材料。律师服务费与诉讼费、鉴定费是不同性质的费用：律师服务费属于委托服务对价，线上咨询、文书整理、代理诉讼是否分别计费、如何计费，需要与律所协商并以书面约定确认；诉讼费、鉴定费等属于程序中的第三方费用，是否发生、数额多少，依处理机关通知为准，本文不列具体金额。

准备线上咨询时，建议先把病历复制件按时间排序，做一份一页纸的异议清单，并对身份证号、住址、联系方式等与争议无关的信息作遮蔽处理。病历资料涉及隐私和个人信息，民法典对医疗机构及其医务人员的保密义务有明确规定，患者一方在对外发送时同样宜控制范围。

七、常见误区

只口头说“不认可”，没有书面记录，后续很难证明自己何时提出过什么异议。全盘否认病历，却不指出具体页码和字段，处理机关无法逐项核对。把提出异议等同于推定过错成立，甚至等同于必然赔偿，容易忽略损害和因果关系要件。自行涂改、补写病历，或要求重新打印一份“干净”版本，反而会破坏材料来源。只保存手机拍照，不留原始复制件和提交凭证，也会增加核对难度。把未经核实的猜测公开发布到网络，既不利于争议解决，也可能触及他人隐私和个人信息。

总体上看，电子病历真实性异议的关键在于对象具体、时间清楚、材料能对上，并非声音大。提出前建议核对：就诊主体是否同一、病历复制件是否完整、争议字段是否有外部材料对比、异议请求是否与当前阶段匹配。天津地区读者如已取得病历复制件，可拨打北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，就异议清单的整理、材料补充方向和拟议委托范围作进一步沟通；具体承办人员、服务方式与费用，以双方书面确认为准。