天津医疗纠纷律师咨询材料:门诊病历与知情同意书怎么收集

在天津就诊后准备就医疗纠纷咨询律师，门诊病历与知情同意书可以按“就诊时间线”和“诊疗项目”两条线分别收集：门诊病历围绕每次挂号、就诊、检查、处方、复诊连续整理，注明原件、复印件或电子记录的来源；知情同意书围绕手术、特殊检查、特殊治疗逐项对应，核对说明内容、签署人和签署日期。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条，患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当及时提供；第一千二百一十九条规定，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意，不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。准备咨询时，可先做一份材料目录并携带原件核对；北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，可在咨询前说明已持有和待补充的材料情况。

一、两类材料分别核对什么

门诊病历主要核对就诊日期、科室、接诊医生、症状记录、诊断、处理、用药和复诊安排，常见来源是患者手中的门诊病历本、挂号凭证、处方、检验检查报告、缴费记录，以及医疗机构保存的门诊记录。知情同意书主要核对诊疗项目名称、医疗风险、替代医疗方案、签署人身份、签署日期和同意范围，常见来源是医疗机构提供的同意书原件或复制件、病历中的相关记载和授权委托材料。

两类材料的用途不同：门诊病历用于还原诊疗经过和时间线，知情同意书用于核对说明义务的履行和同意主体。以下整理方法属于咨询准备建议，具体材料是否完整，以医疗机构保存的记录和原始载体为准。

二、门诊病历的收集：连续记录与来源说明

门诊病历的价值在于把多次就诊串成一条时间线。患者可以先按就诊日期归集手中的病历本、挂号条、处方、检验检查报告和缴费凭证，再向医疗机构申请查阅、复制。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”该条以“等病历资料”概括，门诊诊疗中形成的记录在实际中通常纳入病历资料管理；实际可复制的具体内容、办理窗口和身份材料，以就诊医疗机构保存的记录和办理要求为准。

核对时围绕同一就诊事实比对：日期是否连续，科室和接诊医生是否对应，处方与诊断是否匹配，检验检查报告是否与就诊记录同日，复诊记录是否承接前次处理。患者自存的病历本与医院系统打印件应分别标注形成主体和取得时间，电子记录截屏保留来源页面，不建议在原始病历上补充、涂改或加注。

如果医疗机构拒绝提供、只提供部分材料或者答复含糊，可以记录沟通时间、接待人员、答复内容和所缺材料名称。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”其中第二项、第三项与病历收集直接相关，但是否适用该条、是否达到推定过错的程度，要结合患者受到损害、材料缺失的具体原因和完整诊疗资料判断，不宜仅凭一次答复自行下结论。

三、知情同意书的收集：项目、说明、同意三者对应

知情同意书按每一次手术、特殊检查、特殊治疗分别建档，核对四组信息：同意书上的诊疗项目名称与病历、手术记录、检查申请单是否一致；是否记载医疗风险、替代医疗方案等情况；签署人是患者本人还是近亲属，近亲属签署时病历中是否有不能或者不宜向患者说明的记载；签署日期与实施日期是否对应，是否存在多次签署、补充签署或授权委托。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条第一款规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。”第二款规定：“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”据此，同意书是核对说明义务的材料之一；签署同意书后医疗机构是否承担责任，仍要看其是否尽到该条规定的说明义务，以及未尽说明义务与患者损害之间是否存在因果关系。

同一诊疗过程有多份同意书的，按时间顺序排列并标注对应项目。患者本人签署的，核对签名与身份信息；近亲属签署的，核对亲属关系材料和病历中关于患者不宜知情或无法知情的记载。同意书内容概括、缺少风险或替代方案记载的，列为待核实问题，不宜自行判断法律效力。

四、建议的整理目录与核对顺序

以下顺序是整理建议，具体先后可按个人持有情况调整：先建立就诊时间线，再按时间线放入门诊病历、检查报告、处方和费用凭证，然后单独建立知情同意书文件夹，最后列出缺口清单。目录可包含：序号、日期、就诊机构与科室、材料名称、形成主体、持有人、原件或复制件或电子版、对应诊疗项目、待核实问题。这样整理的作用，是让咨询时能够说明“哪一次就诊、哪一份材料、由谁形成、现在缺什么”，避免不同日期、不同科室的材料混在一起。

“形成主体”可写医疗机构、医务人员或患者；“持有人”写目前由谁保存；“待核实问题”写缺页、签名不清、日期不符等具体疑点。对缺失材料写“待核实”，比自行补写更有利于后续核对。

五、咨询前需要说明的材料状况

咨询时可以先说明三类情况：已经持有哪些原件，已经向哪家医疗机构申请复制哪些病历，知情同意书对应哪些诊疗项目、由谁签署。对医院只提供部分材料、口头答复不能复制、复制件缺少封面或页码等情况，按时间记录。对门诊病历与知情同意书之间的对应关系，可以用目录标注同一日期、同一科室、同一诊疗项目。

律师服务范围、是否协助整理病历调取材料、是否参与鉴定材料准备等，可以与律所协商是否纳入服务范围、如何计费；鉴定等第三方费用与律师服务费属于不同事项，具体金额和承担方式需另行核实，本文不提供具体报价。天津当地医疗机构的病历复制窗口、所需身份证明、可复制范围和收费情况可能各有不同，需向就诊机构核实，本文不把某一医院的做法写成统一规则。

六、需要进一步核对的事项

是否构成医疗损害、医疗机构是否存在过错、过错与损害之间是否存在因果关系，需要结合完整病历、知情同意书、检验检查资料和其他诊疗记录综合判断。材料收集解决的是“有哪些记录、记录是否连续、来源是否清楚”的问题，不能仅凭门诊病历缺页或同意书表述概括直接得出赔偿结论。对门诊病历中涉及的个人隐私和个人信息，应注意保密，避免在咨询之外公开传播。具体条文的适用条件和法律效果，以现行有效文本为准。

如果手头材料涉及多次门诊、多份知情同意书，或者医院只提供部分复制件，建议先按上述目录列明已有哪些、缺哪些、来源是什么，再就材料核对、服务范围和委托条件进行咨询。北京恒略律师事务所咨询电话4009003957。如遇正在发生的医疗紧急情况，应优先拨打120或前往急诊；符合条件的经济困难群众可向当地法律援助机构咨询。

参考条文：

• 《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、第一千二百二十五条、第一千二百二十二条，2020年5月28日通过，2021年1月1日施行。条文原文见 https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html