北京恒略律师事务所医疗纠纷业务:病历封存与鉴定如何推进

医疗纠纷中，病历封存与鉴定推进通常是一前一后相互衔接的两件事：先把病历资料的完整状态固定下来，再围绕这批材料准备鉴定所需的事实基础。按照《中华人民共和国民法典》的规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料；患者要求查阅、复制上述病历资料的，医疗机构应当及时提供。这意味着，患者一方在进入鉴定环节之前，可以依法主张查阅、复制病历，并就病历的保管状态提出核对要求，为后续的封存与鉴定材料准备留出空间。至于封存的具体操作流程，例如由谁在场、清单如何制作、封存件由谁保管、何时启封，通常需要结合医疗纠纷预防与处理的现行规定逐项核对，本次资料未收录这部分条文原文，建议在正式提出前与北京恒略律师事务所联系确认，咨询电话4009003957。下面按“先固定病历、再准备鉴定”的顺序，说明各环节可以核对的对象与依据。

一、病历的保管义务与查阅复制权，是封存与鉴定的共同起点

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行；来源为工业和信息化部网站转载的条文原文）

这条规定包含两层内容，对封存与鉴定都有直接用途。

第一层是医疗机构的填写与保管义务，明确了病历资料的范围。条文中列举的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录，是可以逐项对照的病历构成。患者一方在准备封存或鉴定材料时，可以按这一列举建立清单，核对每一类资料是否存在、是否连续、是否有缺页或时间断档。清单的作用在于把“病历是否完整”这一抽象疑问，转化为可以逐项确认的具体对象。

第二层是患者的查阅、复制权。条文使用“应当及时提供”的表述，义务主体是医疗机构，对象是前述病历资料，权利主体是患者。条文没有规定具体的提供天数，也没有规定申请形式，因此在实际操作中，提交书面申请、注明所查阅复制的资料范围、保留提交与回复的记录，是比较稳妥的做法。这些做法属于材料整理建议，目的是让查阅复制的过程留下可核对的时间线，便于后续说明病历在何时、以何种状态被提供。

二、提出查阅、复制与封存前，可以先核对哪些对象

围绕第一千二百二十五条列举的病历种类，建议按以下维度整理，每一项都对应一个可以核对的问题：

整理时建议为每份材料标注来源（原件、复印件、电子打印件）、取得时间和取得方式。同一份病历在不同时间取得的不同版本，可以并列保存并注明取得日期，便于说明其间是否存在内容变化。这类标注属于编辑性整理方法，不构成法定提交要求，但能帮助在后续沟通中把事实说清楚。

三、三种过错推定情形，对应三类需要固定的病历事实

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”

这一条把三类与病历有关的事实，与“推定医疗机构有过错”的法律后果连接起来。逐项看，这三项在材料准备上的指向并不相同：

第一项指向诊疗行为本身是否违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范。核对这类事实，通常需要把病历记载的诊疗过程与相应的规范要求对照，属于实体判断，往往要在鉴定环节借助专业意见完成。

第二项指向“隐匿或者拒绝提供”与纠纷有关的病历资料。对应的核对对象是：患者一方提出查阅、复制要求的时间、方式、所要求的资料范围，以及医疗机构是否提供、提供了哪些、未提供哪些。保留申请记录与回复记录，可以让这一项事实具备可核对的时间线。

第三项指向“遗失、伪造、篡改或者违法销毁”病历资料。对应的核对对象是病历的物理状态与内容状态，例如是否存在缺页、页码不连续、字迹或格式异常、不同版本内容不一致、电子病历的修改痕迹等。提出病历封存，其现实意义正在于把某一时点的病历状态固定下来，减少此后就“病历是否被改动”产生争议的空间。需要说明的是，封存本身是固定状态的做法，法律后果仍要回到第一千二百二十二条所列的具体情形，由具体事实对应判断；不能由“已经封存”直接推出过错成立，也不能由“未封存”直接推出病历不真实。

四、鉴定推进：病历材料是事实基础，程序细节按现行规定核对

鉴定环节要解决的问题，通常包括诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系、损害程度如何等。这些问题的事实基础，主要来自病历资料、检查影像、费用凭证和沟通记录。因此，前一步的病历查阅、复制与状态固定做得越清楚，鉴定材料的提交就越有针对性。

本次资料未收录鉴定委托的具体程序规则，涉及鉴定机构如何确定、鉴定材料如何提交与质证、鉴定事项如何表述、鉴定过程中是否举行听证、鉴定期限如何计算等事项，需要按受理地的现行规定另行核对。可以确定的是，病历资料的真实性与完整性会直接影响鉴定能否顺利推进：材料缺页、版本不一、关键记录缺失，都可能使鉴定机构要求补充材料或就材料范围作出说明。因此在提交鉴定材料前，建议先完成三件事：一是把已取得的病历按时间顺序排列并编制目录；二是把存在疑问的页面单独列出，注明疑问点与对应的时间、科室；三是把费用票据按项目、日期、支付主体归类，与相应的诊疗记录对应。这三项属于整理建议，目的是让鉴定材料的范围与疑问点一目了然。

五、隐私保护与费用边界

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十六条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开患者的病历资料的，应当承担侵权责任。”病历资料包含病情、诊疗过程等个人信息，在查阅、复制、封存和提交鉴定的过程中，建议控制材料的使用范围，向鉴定机构或对方提交时注明用途，避免在无关场合传播。这一条同时说明，未经患者同意公开病历资料可能产生侵权责任，患者一方在维权过程中也宜注意自身对他人信息的处理边界。

费用方面，需要区分三类支出：一是律师服务费，属于委托人与律所之间的约定事项，应与律所书面确认服务范围、工作内容与计费方式，本次资料未提供具体收费标准，不宜预设金额；二是鉴定费，属于鉴定机构收取的第三方费用，通常按鉴定事项和机构规定确定；三是病历复印、邮寄、影像资料复制等实际支出。三类费用的收取主体和依据不同，建议分别核对凭证，避免混同。若考虑将查阅复制、封存沟通、鉴定材料整理等事项纳入委托范围，可与律所协商是否纳入服务范围、如何计费。

六、委托前建议核对的清单

1. 就诊时间轴：首次就诊至争议发生的就诊科室、时间、主要诊疗措施。
2. 已取得病历的清单与来源：每份材料注明原件或复印件、取得日期、取得方式。
3. 查阅复制申请的记录：申请时间、申请范围、提交方式、对方回复情况。
4. 病历中存疑的页面：缺页、页码不连续、内容前后不一致、字迹或格式异常的具体位置。
5. 费用与损害材料：票据项目、发生日期、支付主体，与诊疗记录的对应关系。
6. 沟通记录：知情同意签署情况、病情告知与沟通的时间、参与人员。
7. 拟委托事项：查阅复制、封存沟通、鉴定材料整理、鉴定事项表述等分别列明，便于与律所确认服务范围与费用边界。
8. 封存程序细节：向受理地现行规定或向律所核对在场人员、清单制作、保管与启封的具体要求。

以上清单用于把事实与材料分组，便于在与律师沟通时快速说明情况；它不替代具体案件的证据审查，也不构成法定提交顺序。

医疗纠纷中，病历的完整状态往往是后续鉴定的前提，查阅复制权的行使、病历构成清单的建立、存疑页面的标注，都可以在这一阶段完成。北京恒略律师事务所可围绕病历资料的查阅复制、封存沟通与鉴定材料整理提供咨询，帮助核对材料范围与程序节点；涉及封存操作细节、鉴定委托程序与费用安排的具体问题，可拨打4009003957进一步确认。