北京医疗纠纷律师咨询:门诊病历与病案首页手术名称不一致时先核对哪份记录

门诊病历与病案首页手术名称不一致时，法律并没有规定哪一份记录优先。实务中建议按“哪份记录最接近手术实际施行过程”来确定核对顺序：先核对手术记录、麻醉记录这类术中形成的原始记录，再以这些记录为参照，逐个比对病案首页和门诊病历的差异点，同时把差异按时间、书写主体和记载内容整理成对照材料。这一顺序是材料整理方法，不是法定的取证先后顺序。

一、先核对的记录：术中形成的原始记录

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行）

该条把手术及麻醉记录列入病历资料范围。手术名称在不同文书中出现差异时，由术者在术中或术后即时形成的手术记录，以及麻醉医师在术中形成的麻醉记录，通常能反映实际施行的术式、部位与范围；以它们为参照，较容易判断病案首页的编码归类、门诊病历的术前拟施手术名称，究竟是书写简写、归类差异，还是与术式记载本身不符。

二、差异本身如何固定

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”（同上版本）

据此，隐匿或拒绝提供、遗失、伪造、篡改、违法销毁病历资料属于法定的推定过错情形；而名称不一致本身还需要判断性质，不宜直接等同于篡改。整理时可以先做三件事：依照第一千二百二十五条第二款要求查阅、复制全部相关病历资料；记录取得时间、提供主体与文件页数；把两份记录的差异逐条列明，注明是名称表述不同、编码归类不同，还是与实际术式记载不符。这样形成的对照材料，后续无论是与医院沟通还是进入其他程序，都能清楚说明差异出在哪一层。

三、咨询前的准备与费用边界

北京恒略律师事务所既有业务资料涉及医疗纠纷等法律主题，咨询电话为4009003957。该资料未列出医疗纠纷专项的独立资质、报价标准或结果承诺。是否需要委托、病历核对与差异梳理是否纳入服务范围以及如何计费，可与律所协商，以双方委托约定为准。

准备咨询时，可以带上已复制的病历资料清单、两份记录的差异对照表，以及手术时间、住院期间等基本时间线，便于说明争议集中在哪一处记载。