术前告知不足的责任认定，核心是审查医疗机构是否依照《民法典》第一千二百一十九条向患者本人或者依法应向近亲属，具体说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况并取得明确同意，以及该告知瑕疵是否与患者损害相关。在北京医疗事故纠纷咨询中，北京恒略律师事务所（咨询电话：4009003957）建议先按“告知对象—告知内容—同意意思—损害后果—病历记录”五项整理材料，再判断是否具备主张医疗损害责任的事实基础。
一、责任基础：过错责任与术前说明义务
医疗损害责任以过错责任为基本归责原则。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行）
术前告知属于诊疗活动中的法定义务。《民法典》第一千二百一十九条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
这条规定包含三个层次：第一，一般诊疗活动中有说明病情和医疗措施的义务；第二，实施手术、特殊检查、特殊治疗时，说明义务加重为“及时”“具体说明”医疗风险和替代医疗方案，并取得“明确同意”；第三，不能或者不宜向患者说明的，转向近亲属说明并取得明确同意。责任认定时，不能只看有没有一张同意书，而要逐层核对告知对象、告知内容和同意意思是否与条文要求对应。
二、“告知不足”的审查对象：从对象、内容到同意
术前告知是否充分，通常从以下四个方面展开核对。
第一，告知对象是否正确。原则上应向患者本人说明并取得其明确同意。只有在“不能或者不宜向患者说明”的情形下，才应向患者的近亲属说明并取得其明确同意。核对时需要看病历中是否记载了患者本人当时的理解、表达和决定能力，是否记载了向近亲属告知的原因、近亲属身份及与患者的关系，以及近亲属明确同意的具体内容。不能仅凭同意书上的家属签名，就当然认为已经满足“不能或者不宜”的前提。
第二，告知内容是否具体。法条要求对手术、特殊检查、特殊治疗“具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况”。核对材料时，可以关注术前谈话记录、知情同意书、病程记录、术前讨论记录中是否写明了拟实施的手术名称、手术目的、主要风险、可能出现的并发症、替代治疗方案及其利弊。如果只有“已告知风险，患者同意”之类概括表述，却没有与具体手术相对应的风险说明，就需要结合其他病历材料进一步核对。
第三，是否取得“明确同意”。法条使用的是“明确同意”，并未规定必须以某一种固定形式作出。材料核对中，同意书上的签名可以证明存在同意记载，但是否达到“明确同意”，还要看同意书内容是否与手术方案对应、患者或近亲属是否作出肯定性意思表示、有无术前谈话的同步记录。仅有签名而缺少具体说明内容的，需要进一步核对其他材料，不能仅凭签名形式得出结论。
第四，替代医疗方案是否得到说明。对于需要手术、特殊检查、特殊治疗的情形，替代医疗方案是法定说明事项。核对时可以先确认当时是否存在现实可替代的方案，再看病历中是否记录了替代方案的说明、患者或近亲属的选择及理由。是否存在替代方案、替代方案是否具有可行性，属于具体病情判断，需要结合病历和專業意见核对，不能脱离个案一概认定。
三、病历与过错推定：告知是否充分用什么材料核对
告知义务履行情况，主要靠病历资料还原。《民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”
在材料准备上，可以按下列清单分组核对：
| 材料 | 可以核对什么 | 核对提示 |
|---|---|---|
| 知情同意书、术前谈话记录 | 告知对象、手术名称、风险事项、替代方案、同意意思 | 注意内容是否与具体手术对应，避免只看签名 |
| 病程记录、术前讨论记录、麻醉访视记录 | 术前诊断、手术指征、风险讨论、患者或近亲属表态 | 与同意书相互对照，看时间、主体、内容是否一致 |
| 手术记录、麻醉记录、护理记录 | 实际实施的手术、术中出现的情况、术后处理 | 用于核对告知内容与实际诊疗是否对应 |
| 医患沟通记录、转诊或会诊记录 | 替代方案、风险变化、沟通经过 | 注意记录形成时间及记录人 |
《民法典》第一千二百二十二条还规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”因此，告知缺陷如果同时涉及违反法律、行政法规、规章或者其他诊疗规范，可以结合该条第一项审查是否产生过错推定效果；病历资料存在隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改或者违法销毁等情形的，也可能落入该条第二项、第三项。这里需要注意，该条列举的是特定情形下的过错推定，并非所有告知瑕疵都当然适用，仍要逐项核对事实是否符合条文条件。
四、损害与因果关系：告知瑕疵与赔偿责任的连接
《民法典》第一千二百一十九条第二款将赔偿责任与“造成患者损害”相连。也就是说，认定术前告知不足的责任，除了审查告知义务是否履行，还要核对患者是否在诊疗活动中受到损害，以及告知不足与损害之间是否存在事实上的关联。
实务中可以从三个方向整理：一是损害后果，包括身体损伤、病情变化、再次手术、住院时间延长等，需要有病历、检查报告和费用凭证对应；二是告知不足的具体表现，例如未说明某项与患者情况相关的重大风险、未说明现实可替代的方案、未向适格对象取得明确同意；三是二者之间的关联，需要结合手术记录、术后病程、专家意见等材料判断。告知记录存在瑕疵，与损害是否由该瑕疵造成，是两个不同层面的问题，分析时宜分别列明。
五、赔偿范围与费用边界
因生命、身体、健康遭受侵害的，赔偿权利人可依法请求物质损害和精神损害赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条规定：“因生命、身体、健康遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿物质损害和精神损害的，人民法院应予受理。”（2022年修正，2022年5月1日施行）
医疗费方面，该解释第六条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”
费用边界上，律师服务费、诉讼费、鉴定评估费等属于不同项目。如拟委托律所进行病历梳理、告知义务履行情况分析或者诉讼材料准备，可与律所协商是否纳入服务范围、如何计费；诉讼费、鉴定评估费等第三方费用，按程序实际发生和受理机构通知处理。本文不列具体金额，也不对案件结果作出承诺。
六、咨询前可以做的材料整理
围绕术前告知不足的责任认定，建议先按同一手术、同一时间节点归集材料：把知情同意书、术前谈话记录、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后病程记录和费用票据放在同一组，逐项核对告知对象、告知内容、同意意思、实际手术和损害后果是否能够对应。对材料中时间、主体或者内容不一致的地方，单独标注，不作预设结论，留待结合原件和完整病历进一步核实。
北京恒略律师事务所咨询电话：4009003957。术前告知不足的责任认定，最终要回到具体病历和损害事实；准备好上述材料后，可就告知义务履行情况、损害关联和拟议委托范围作进一步咨询。
主要依据：
- 《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条、第一千二百二十二条、第一千二百二十五条（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行），官方文本：https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html
- 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第六条（2022年修正，2022年5月1日施行），官方文本：https://www.court.gov.cn/fabu/xiangqing/357071.html
本文供一般法律知识学习。具体事项的判断需结合案件事实、证据与现行规定。
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