建议先核赔偿项目清单,再核医疗票据。两份材料回答的问题不同:项目清单回答“这份私了协议打算处理哪些工伤待遇项目、由谁支付、支付到什么程度”;医疗票据回答“实际发生了多少工伤医疗费用、这些费用是否属于工伤医疗支付范围”。项目清单决定协议的覆盖范围,票据是在项目确定后用来核对金额的。如果顺序反过来,容易把票据加总误当成全部赔偿,从而漏掉尚未结算或尚未发生的项目。
一、先核项目清单:确认协议覆盖哪些待遇
《工伤保险条例》对工伤待遇是分项目规定的,核清单时可以逐项对照,检查协议是否覆盖、是否写清支付主体:
- 医疗费与康复费用。第三十条规定:“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。”同条还规定,职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明、报经办机构同意到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用,从工伤保险基金支付,具体标准由统筹地区人民政府规定。该条同时明确:“工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理。”清单中如混入非工伤治疗费用,需要单独标出。
- 辅助器具费用。第三十二条规定,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按国家规定标准从工伤保险基金支付。
- 停工留薪期待遇。第三十三条规定:“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。”清单中这一项要对应“原工资”口径和期间,不能只写总额。
- 生活护理费与伤残待遇。第三十四条规定,经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,按生活完全不能自理、大部分不能自理、部分不能自理三档,分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%、30%。第三十六条对五级、六级伤残规定了一次性伤残补助金(分别为18个月、16个月本人工资)、伤残津贴(分别为本人工资的70%、60%),以及职工本人提出解除或终止劳动关系时的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。
核对清单时要重点看两件事:协议列出的每个项目对应哪一条待遇、由基金还是单位支付;法定项目中哪些没有出现在协议里。
二、再核医疗票据:核对金额与支付范围
票据与项目清单要按同一维度比对,即同一笔费用在清单和票据中是否对应同一就诊时间、同一医疗机构、同一诊疗项目。第三十条要求职工治疗工伤在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,费用还需符合相应目录和标准,因此票据核对的落点是:是否属于工伤治疗、是否在目录范围内、是否已由工伤保险基金支付(避免在私了金额中重复计入)。
另需注意第三十一条:“社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的,行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用。”如果签署协议时仍在复议或诉讼期间,医疗费可能继续发生,清单应注明费用截止日期以及后续费用的处理方式。
三、代写前建议一并整理的材料
| 材料 | 可以核对什么 |
|---|---|
| 工伤认定申请表、认定决定 | 事故时间、地点、原因、伤害程度,是否已有认定结论 |
| 劳动关系证明材料 | 用人单位主体、参保情况 |
| 医疗诊断证明或职业病诊断证明书 | 伤情与治疗范围 |
| 病历、医疗费票据及费用明细 | 实际发生费用、就诊机构、项目归属 |
| 劳动能力鉴定结论 | 伤残等级,对应护理费、伤残待遇 |
| 工资发放记录 | 停工留薪期“原工资”口径 |
| 赔偿项目清单与协议草稿 | 项目是否齐全、支付主体、支付方式与期限 |
其中前三项是《工伤保险条例》第十八条列明的工伤认定申请材料,在私了场景中的作用是核对伤情和劳动关系基础;它们与协议本身的材料清单用途不同,不宜混同。
还有两点需要另行核对:一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的具体标准,第三十六条明确由省、自治区、直辖市人民政府规定,本次资料未包含北京市标准,协议中该两项金额需另行查证;停工留薪期延长需经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,不能仅凭双方约定。上述材料整理顺序为编辑建议,具体提交与签署安排可结合个案与律师协商确定。
(条文来源:《工伤保险条例》,国务院令第586号,2010年12月20日修订,2011年1月1日施行;公开文本见辽宁省人力资源和社会保障厅网站转载:https://rst.ln.gov.cn/rst/zxzx/gsgg/DE4FF0D68DDC46CF8EF9240A67A75674/index.shtml)
本文供一般法律知识学习。具体事项的判断需结合案件事实、证据与现行规定。
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