天津医疗纠纷调解证据清单:调解申请争议项目与病历记录不一致时先核对什么

在医疗纠纷调解中，调解申请所列的争议项目与病历记录不一致时，建议先核对两者是否指向同一患者、同一就诊期间和同一诊疗事项，再逐项比对项目名称、实施时间、数量金额及记载来源。也就是说，先确认差异是否真实存在，再讨论差异应当如何解释、由哪一方补充说明。病历是诊疗过程的原始记载，费用凭证是实际支出的证明，两者对照后再谈赔偿项目是否成立、数额如何计算，判断才有基础。

一、先核对主体、期间与项目这三个对应点

建议把调解申请中的每一项争议，逐项与病历记录做对应核对：

• 主体对应：患者姓名、就诊卡号或住院号、就诊科室是否一致，避免把同一患者的多次就诊记录混在一起；
• 期间对应：争议项目发生的具体日期是否落在病历记载的住院或门诊期间内，跨科室、跨次就诊的项目应单独列出；
• 项目对应：申请书写的“某项检查”“某项手术”“某段护理”，在病历中是否有同名或实质相同的记载，记录时间、执行科室、执行人是否吻合。

这三层对应完成后，通常可以把差异分成三类：病历有记载但表述不同、病历记载的时间或数量与申请书不一致、病历中找不到对应记载。三类差异的核对重点不同，不宜合并处理。

二、再比对病历记载与费用凭证

涉及医疗费、检查费、材料费等金钱项目的，需要把病历记载与收款凭证放在一起看。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2022年修正，2022年5月1日施行）第六条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。原文见最高人民法院网站：https://www.court.gov.cn/fabu/xiangqing/357071.html。

按这一条的思路，核对时可以关注：收款凭证上的项目名称、日期、金额，与病历中的医嘱、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录能否衔接；同一项目在病历与凭证上的数量、次数是否一致；凭证所载项目是否属于本次争议的就诊期间。申请书把病历未记载的项目列入赔偿范围，或凭证金额与病历记载的数量明显不符的，都属于需要进一步核实的事项，可以由申请人说明来源，也可以请医疗机构补充说明。

三、病历本身是否完整，决定后续核对能否继续

核对的前提是取得完整病历。《民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行，原文见 https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html）

建议先按该条列明的病历种类逐项清点已取得的材料，标注缺项，再就缺项向医疗机构提出查阅、复制要求。清点时可以记录取得时间、取得方式、页数和是否加盖印章，便于后续说明材料来源。

如果出现隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者遗失、伪造、篡改、违法销毁病历资料等情形，《民法典》第一千二百二十二条规定，患者在诊疗活动中受到损害，有上述情形之一的，推定医疗机构有过错。该条同样列出“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的情形。这一规定是诉讼中的过错推定规则，在调解阶段可以作为提出核对要求和说明理由的依据；是否最终适用，仍取决于事实能否查清以及后续程序如何认定，不宜在材料尚未核对完毕时就下结论。

综上，在天津的医疗纠纷调解准备中，可以先将争议项目按“患者—期间—项目”列成对照表，再分别附上病历页码和费用凭证，把一致项与差异项分开标注；对差异项写明是记载缺失、表述不同还是数额不符。这样整理，既便于调解中说明主张，也便于判断哪些项目需要补充材料、哪些需要进一步核实。涉及具体赔偿数额计算和举证安排，可结合完整病历与凭证另行核对。

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