北京医疗事故纠纷争议梳理:封存病历缺页与护理记录时间断档核对什么

在北京医疗损害责任纠纷（通常所说的医疗事故争议）中，封存病历缺页与护理记录时间断档，核心是核对三件事：病历资料是否完整、缺口形成于哪个环节、缺口与原始记录能否相互对应。缺页或断档本身是核对线索，不宜单独作为医疗机构有过错或承担赔偿责任的结论；需要结合《民法典》第1222条所列情形、第1225条对病历资料填写保管的要求，以及封存、复制、启封过程中的书面材料综合判断。

一、封存病历缺页：先核对封存链条和页码来源

建议把“缺页”拆成可核对的事实，而不是只记一个“少了页”。可以制作一张缺页对照表，逐项列明：

• 封存清单载明的文书名称、起止页码、总页数；
• 实际封存件、复制件的页码是否连续，有无跳页、重号、空白页；
• 封存袋封口、骑缝、封存标签及启封笔录记载是否一致；
• 缺页发生在封存前、封存时还是启封后，医院有无书面说明；
• 缺页涉及的是护理记录、医嘱单、手术记录、麻醉记录还是知情同意文件；
• 电子病历有无操作日志、修改痕迹、打印版本与归档版本是否对应。

这些材料可以用来核对缺页是复制遗漏、归档遗漏、原件缺失，还是记录未形成。根据《民法典》第1225条，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料；患者要求查阅、复制上述病历资料的，医疗机构应当及时提供。第1222条则规定，患者受到损害时，存在“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”等情形的，推定医疗机构有过错。缺页核对的意义，在于判断相关事实是否落入这些条文的核对范围，而不是仅凭页数不符直接下结论。

二、护理记录时间断档：核对断档时段与同一患者的其他记录

护理记录属于第1225条明确列举的病历资料。发现时间断档时，可以围绕同一患者、同一时段，把护理记录与以下材料并列比对：

• 医嘱单载明的护理级别、给药、治疗、监测频次；
• 体温单、给药记录、治疗记录、抢救记录；
• 护理交班记录、病程记录中的相应描述；
• 电子护理记录的时间戳、补记标注及补记原因；
• 断档时段是否发生转科、手术、抢救、外出检查等情形。

核对的重点是断档的起止时间、断档原因、该时段是否有对应医嘱和实际操作记录，以及补记内容是否注明补记时间和原因。护理记录时间断档可以说明记录连续性存在问题，但是否构成护理过错、是否与损害后果有关，仍需结合完整病历和鉴定材料判断。若争议涉及护理人数、护理期限等费用材料，可以另行核对医疗机构或鉴定机构的相关意见，但这与断档本身是否等于过错是两个层面的问题。

三、两条线的合并核对与咨询准备

建议按时间轴把封存清单、护理记录、医嘱单、病程记录、电子日志并列整理，分别标注“已有材料能够证明的事实”“尚待核实的事实”“该材料可能的用途”。与律师沟通时，可以准备封存清单、启封笔录、复制件、医院书面说明、护理记录原件或复制件，以及患者损害和治疗经过的基础材料。这样整理有助于判断是否需要进一步申请鉴定、是否主张第1222条所列推定过错情形，但具体主张仍要结合全案证据。

主要依据：

• 《中华人民共和国民法典》第1222条、第1225条（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行），原文链接：https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html
• 《中华人民共和国民法典》第1218条（同一版本及出处），用于理解医疗损害责任的一般过错责任规则。