北京商业险理赔纠纷律师咨询:拒赔理由与投保告知材料不对应时核什么

保险公司给出的拒赔理由与投保时提交的告知材料对不上时，需要核对的通常不是某一份文件，而是三组对应关系：拒赔通知书所载理由和条款依据是否具体、该条款是否属于依法需要提示并明确说明的免责条款、投保告知材料原件记载的内容与保险人主张的事实是否一致；同时核对理赔核定与通知的时间记录。这几组关系分别对应不同的材料，核对顺序可以按“先看拒赔文书，再看合同与条款，最后回到投保和理赔过程材料”来安排。

一、先核拒赔通知书本身写了什么

根据《中华人民共和国保险法》第二十四条，保险人依照该法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，“应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”。同法第二十三条规定，保险人收到赔偿或者给付保险金的请求后“应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外”，并应当将核定结果通知被保险人或者受益人。

由此，拒赔通知书上可以核对三项内容：一是拒赔所依据的具体条款编号和条款内容，而非仅有结论；二是所谓“理由”指向的事实，是投保时的告知问题，还是事故性质、损失程度问题；三是核定日期与通知书发出日期之间是否落在上述期限内。当拒赔理由写的是“投保时未告知某项事实”，而投保材料上并无该项询问或已有相应记载时，这一矛盾就落在通知书理由与投保材料之间，需要把两份文件并排比对。

二、再核免责条款与投保告知材料

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”如果拒赔理由援引的是免责条款，可以核对保险单及所附格式条款中该条款是否以加粗、变色等方式作出提示，以及投保时是否留有说明记录。

《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险事故发生后请求赔偿时，投保人、被保险人或者受益人“应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”；保险人认为资料不完整的，“应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。核对时可留意保险人是否一次性列明补充要求，以及后续拒赔理由是否超出了当初要求补充的范围。此外，该法第六十四条规定，保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的“必要的、合理的费用，由保险人承担”，这一条针对的是事故查明费用，与律师服务费属于不同项目，不宜混同。

三、可以按用途整理的材料清单

上述清单属于建议性的整理方法，目的是让拒赔理由与投保材料之间的差异以书面形式呈现出来，便于与保险人沟通或在后续程序中说明。个别材料由保险人持有，可以通过书面申请或协商方式调取，能否取得需结合具体情况核实。

北京恒略律师事务所可就此类理赔材料比对、拒赔理由与条款依据的梳理提供咨询；具体是否纳入委托范围、如何计费，可与律所协商确认。涉及保险事故查明所支出的必要、合理费用，依《中华人民共和国保险法》第六十四条由保险人承担，该条并不当然覆盖当事人自行委托律师的费用，两者的边界需分别看待。

依据出处：《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第六十四条，2015年4月24日第三次修正版本，官方合并文本见国家市场监督管理总局网站转载页面（https://www.samr.gov.cn/zw/zfxxgk/fdzdgknr/bgt/art/2023/art_4c715a53f3d4402c89f62ae77809f638.html）。