北京医疗事故纠纷律师咨询,鉴定申请和病历封存顺序怎么安排?

处理医疗纠纷时，建议先把病历资料固定下来，再考虑鉴定申请：先通过查阅、复制核对诊疗全过程，并根据需要提出病历封存，等病历的完整性和版本状态相对清楚之后，再决定是否申请鉴定、就哪些事项申请鉴定。这样安排的原因是，病历既是鉴定的基础检材，也是过错认定中的关键证据。现行《民法典》既明确患者可以查阅、复制病历，也把隐匿或拒绝提供、遗失、伪造、篡改、违法销毁病历资料列为推定医疗机构有过错的情形。需要说明的是，病历封存的具体操作程序、鉴定申请的受理与委托方式，本次资料没有覆盖，需要向具体医疗机构、鉴定机构或受理法院核对。北京恒略律师事务所咨询电话4009003957，在整理病历和评估是否申请鉴定这两个节点之前，可以先就准备事项沟通。

一、先固定病历、再谈鉴定，解决的是材料基础问题

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”（2020年5月28日通过，2021年1月1日施行；政府部门网站转载原文：https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html）

这一条给出两个可直接使用的信息：病历资料的法定范围包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等；患者提出查阅、复制要求时，医疗机构应当及时提供。也就是说，取得病历并不需要以先提出鉴定为前提，患者一方可以先行完成这一步。

同法第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”（同上，第一千二百二十二条）

这一条的三项情形中，有两项直接指向病历本身的状态：一是不提供，二是病历被遗失、伪造、篡改或违法销毁。这也是建议把病历固定放在鉴定之前的现实原因：如果病历尚未完整取得、版本状态也没核对过，就去推进鉴定，一旦事后出现缺页、内容前后不一致或者拒绝提供的情况，争议焦点容易从“诊疗行为有没有过错”扩散到“鉴定材料能不能作为依据”，鉴定本身也可能因材料问题难以顺利推进。

需要区分的是，上述两条规定的是病历保管义务、患者查阅复制权以及特定情形下的过错推定，并没有规定“封存”与“鉴定”在程序上的先后顺序。下面给出的顺序，是从材料完整性角度提出的准备建议，不是法定程序顺序；具体的封存办理方式、鉴定的委托主体与时间要求，仍需按受理机构的规定核对。

二、查阅复制、封存、鉴定申请三件事的作用不同

三者不能互相替代。复制解决“手里有没有”，封存解决“状态能不能固定”，鉴定解决“专业上怎么判断”。只做复制而不核对完整性，后续仍可能对材料产生争议；只做封存而不取得复制件，自己手里缺少可用于梳理时间线的文本。

三、建议的核对顺序

第一步，先自行梳理时间线。按发生日期记录就诊、检查、告知、处置、转诊、费用和沟通节点。机构资料在医疗损害事项中提示，就诊、检查、告知、处置、转诊、费用和沟通记录应保留完整时间线。这份时间线的作用是后续核对病历有没有缺环。

第二步，书面提出查阅、复制要求。口头沟通容易缺乏记录，建议以可留痕的方式提出，并保留提交时间与回复内容。

第三步，拿到复制件后逐页核对。对照第一千二百二十五条列举的病历种类，检查住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录是否齐全；再看页码是否连续、有无缺页、有无字迹或格式明显不一致之处；最后与费用清单、门诊记录等相互印证。发现缺页或疑点的，书面记录并再次要求提供。

第四步，视情况提出病历封存。封存的具体办理要求本次资料未涉及，建议先向医疗机构询问办理方式，并保留提出与办理过程的记录。

第五步，由律师评估是否具备鉴定条件、鉴定事项如何表述、需要准备哪些检材。鉴定申请的具体要求向受理法院或鉴定机构核对。

第六步，在材料相对齐全、争点相对清楚之后再提出鉴定申请。此时鉴定所依据的材料范围更容易确定，也便于说明哪些问题需要专业判断。

四、围绕过错推定情形提前留痕

第一千二百二十二条的三项情形，对应的准备重点并不相同。

第一项“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，重点在于把病历记载与相应规范逐项比对，因此病历的完整性直接决定比对能否进行。这里的规范范围和具体内容，需要结合具体诊疗行为另行核对。

第二项“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”，重点在于留下“提出过要求、对方未提供”的过程记录。书面提出、保留回复，比事后陈述更有核对价值。

第三项“遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料”，重点在于记录缺页、版本不一致、内容前后矛盾等具体线索，并说明线索出现在哪一份材料的哪一页。

需要注意，该条表述为“推定医疗机构有过错”，推定并非最终认定，医疗机构可以提出反证；适用前提是“患者在诊疗活动中受到损害”。因此这一条可以作为材料准备的方向指引，不宜直接理解为只要病历有问题就必然得出结论。

五、实体争点仍需回到诊疗行为本身

病历固定之后，争点通常落在两个方面。其一是说明义务。《民法典》第一千二百一十九条规定，医务人员应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得其明确同意。未尽到该义务造成患者损害的，医疗机构承担赔偿责任。其二是诊疗义务。第一千二百二十一条规定，医务人员未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构承担赔偿责任。侵权责任的一般规则则由第一千二百一十八条确定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

与鉴定事项的对应关系可以这样理解：说明义务的履行情况，往往要看知情同意文书、病程记录和沟通记录；诊疗义务的履行情况，往往要看检查、诊断、处置、会诊与转诊的记录。这也说明为什么病历要在鉴定之前核对清楚。

此外，病历涉及隐私和个人信息。《民法典》第一千二百二十六条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密；泄露患者隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。在复制、封存、提交鉴定材料的过程中，对信息范围的把握也需要注意。

六、容易忽略的几处

把“复制”当成“封存”，两者目的不同；只保留自己手上的门诊手册，没有复制住院病历，时间线容易断裂；提出要求只走口头，事后难以说明提出过什么、对方如何答复；发现缺页后没有当场书面记录，后续争议时缺少对照；在病历尚未核对清楚时就急于确定鉴定事项，检材范围反复变动。

还需要另行核对的事项包括：病历封存的办理程序与保管方式、鉴定申请的委托主体与提交要求、鉴定机构的收费规则，以及“医疗事故”相关鉴定与医疗损害鉴定在适用范围上的区别。本次资料未涉及这些内容，不宜据本文直接推定。

如果正在进行的救治涉及紧急情况，应优先通过120等紧急渠道处理，再安排材料整理与咨询事宜。

若考虑委托，律师服务事项的范围与计费方式可与律所协商确认，与鉴定等环节由相应机构收取的费用属于不同项目。北京恒略律师事务所列明的联系地址为北京市海淀区中关村南大街2号数码大厦A座6层，实际接待安排建议先行电话确认，咨询电话4009003957。围绕病历是否齐全、封存如何办理、鉴定事项如何表述这三项尚待核对的内容，可先做一次材料清单梳理，再决定下一步。