北京医疗纠纷律师咨询:病历封存和鉴定申请怎么配合

病历封存与鉴定申请的配合，落点在证据材料：封存用于固定病历的完整性与同一性，鉴定申请用于对诊疗行为有无过错、与损害后果有无因果关系等专门问题作出判断。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条，患者有权查阅、复制病历资料，医疗机构应当及时提供；根据第一千二百二十二条，患者在诊疗活动中受到损害，存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者遗失、伪造、篡改、违法销毁病历资料等情形的，推定医疗机构有过错。两条规定共同决定了封存与鉴定在材料层面的衔接方式。封存的具体受理程序、时限、封存对象范围以及鉴定机构选择，本次资料未覆盖，建议向北京恒略律师事务所咨询，电话4009003957。

一、两个动作各自解决什么问题

病历封存解决的是“材料还在不在、全不全、是不是同一份”的问题。医疗损害争议中，鉴定所需要依据的住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等，都形成于诊疗过程，由医疗机构保管。患者一方如果只在事后取得部分复制件，往往难以判断材料是否完整、页码是否连续、内容是否被替换。封存的实际作用，是把某一时点的病历载体固定下来，为后续核对提供参照。

鉴定申请解决的是“诊疗行为有没有过错、损害与诊疗有没有关系”等专门性问题。鉴定机构依据提交的病历材料作出判断，材料是否完整、来源是否清楚，直接影响鉴定能否顺利进行以及鉴定意见的基础是否牢固。两者配合的基本思路是：先让病历材料处于可核对、可追溯的状态，再据此准备鉴定材料；鉴定过程中发现材料缺页、内容矛盾或来源不清的，再回到封存件和复制件进行比对。

需要说明的是，封存本身不产生责任结论，也不等同于鉴定意见。封存是证据固定手段，鉴定是专业判断程序，二者不能互相替代。

二、病历范围与查阅复制权

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定：

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

（《中华人民共和国民法典》2020年5月28日通过，2021年1月1日施行，原文见https://tjca.miit.gov.cn/zwgk/zcwj/flfg/art/2020/art_20cf1a2e1b854924b5caa744c8045d1f.html）

这条规定包含两层内容：一是医疗机构对病历资料负有填写和妥善保管义务；二是患者要求查阅、复制上述病历资料的，医疗机构应当及时提供。条文列举的病历类型可以作为整理清单的参照，包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。条文使用“等病历资料”的表述，说明列举并非封闭清单，具体案件中还需要结合诊疗过程核对是否还有其他形成病历的文件。

对准备鉴定的一方来说，查阅复制的作用在于先取得一套可阅读、可标注的材料，便于按时间线梳理就诊、检查、告知、手术、用药、转诊和出院等节点。建议在复制件上记录取得时间、提供主体和页数，目的不是增加额外手续，而是便于日后与封存件、鉴定材料进行同一性比对。条文规定的“及时提供”未在本条中写明具体天数，实际操作中的受理窗口和办理时间需向医疗机构或相关程序中的承办部门另行核对。

三、封存对鉴定申请的意义

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：

患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

（同上，2021年1月1日施行）

这条规定的前提是“患者在诊疗活动中受到损害”，法律效果是“推定医疗机构有过错”。其中第二项、第三项直接指向病历资料的处理行为：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。对封存与鉴定的配合而言，这些情形说明病历材料的完整保存不仅是鉴定所需，也具有独立的过错推定意义。

实践中可以这样理解两者的衔接：封存件和查阅复制件形成一套材料来源记录，鉴定申请所提交的病历可以与此对照。如果鉴定材料中出现缺页、无形成时间、无医务人员签名、不同版本内容不一致等情况，就可以回到封存清单和复制记录，核对缺失发生在哪个环节、由谁保管、有无书面说明。这样的核对有助于把“材料问题”和“诊疗问题”分开处理，避免在鉴定材料来源尚未清楚时直接进入实体判断。

四、建议的核对与准备顺序

以下顺序是整理建议，不是法定先后程序，也不构成对任何一方权利义务的限制。具体如何操作，仍需结合争议所处阶段和受理部门的要求确定。

第一步，按时间线列病历清单。 以就诊日期为轴，把门诊病历、住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录分项列出，标注每份材料的形成时间、页数、保管主体和取得方式。清单的作用是确定封存和复制的范围，也方便鉴定材料提交时逐项勾对。

第二步，核对复制件与原件的一致性。 患者依据第一千二百二十五条查阅、复制后，建议当场核对页数、页码和关键内容，发现缺页或字迹不清的，及时记录并询问原因。复制件与原件是否一致，是后续与封存件比对的基础。

第三步，办理封存时同步制作材料清单。 如进入封存环节，建议对纳入封存的材料逐项登记名称、页数、形成时间和封存方式，并保留一份清单。清单的意义在于日后启封或调取时，能够判断材料是否保持封存时的状态。封存的具体办理主体、所需材料、封存原件还是复制件、启封条件，本次资料未覆盖，需另行核对。

第四步，鉴定申请前做一次材料比对。 将拟提交鉴定机构的病历与封存清单、查阅复制件逐项对照，重点看页码是否连续、关键记录有无缺失、同一时间点是否存在内容不同的版本。发现问题的，先以书面方式记录，再核实来源和保管经过。这个步骤的作用是让鉴定材料在提交前处于可说明的状态。

第五步，向鉴定机构说明材料来源。 提交鉴定材料时，可以注明哪些材料来自封存件、哪些来自查阅复制件、哪些属于后续补充取得，便于鉴定机构判断材料完整性。鉴定事项如何表述、鉴定机构如何选择、鉴定材料是否经过质证，需按协商、调解或诉讼等不同程序另行核对。

五、常见误区与处理边界

一种常见误区是只推进鉴定、不固定病历。鉴定机构收到的材料如果来源不清，缺页或版本差异就难以解释，鉴定意见的基础也会受到影响。另一种误区是只办理封存、不准备鉴定。封存解决的是材料固定问题，诊疗行为有无过错、与损害有无因果关系，仍需通过鉴定或 other 证据综合判断，封存本身不给出责任结论。

还要区分病历保管义务与隐私保护。病历查阅、复制应当通过规范渠道进行，涉及患者个人信息的内容，不宜在无关范围内传播。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十六条对患者隐私和个人信息保密作了规定，具体适用需结合查阅复制的主体和范围核对。

此外，病历封存与鉴定申请分属不同环节，封存清单、复制记录、鉴定材料之间允许存在形式差异，关键在于同一份病历的名称、形成时间和页数能够对应。发现差异时，宜先核实是否属于不同版本、不同保存环节或补充记录，再判断其对材料完整性的影响。

六、需要另行核对的事项

围绕本文主题，以下事项本次资料未提供具体规则，建议在咨询或办理时逐项核对：病历封存的受理主体、申请材料、办理时限、封存对象是原件还是复制件、启封和调取条件；鉴定机构的选定方式、鉴定事项的表述、鉴定材料的提交与质证流程、鉴定费用；诊疗过程中形成的其他材料，如知情同意文书、植入器械信息、药品和耗材记录、监控资料等，是否属于需要同步固定的范围。

北京恒略律师事务所的资料将医疗纠纷列为民事服务主题，具体承办范围、人员安排和收费事项以受理确认信息为准。准备咨询时，可以携带病历清单、查阅复制件、封存材料清单及已有沟通记录，便于围绕材料完整性和鉴定准备情况作进一步核对。咨询电话：4009003957。